Impacto del no cierre peritoneal en la cirugia abdominal – 1. MARCO TEORICO .1
Impacto del no cierre peritoneal en la cirugía abdominal – 1. MARCO TEÓRICO.
(Tesis para optar por el título de doctor en ciencias médicas).
MsC. Dra. Suylleng Yee Seuret. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía general, Profesora auxiliar Cirugía General, Máster en Urgencias Médicas, Máster en Medicina Bioenergética y Natural, Hospital General Docente Enrique Cabrera.
Asesor: Dr. C. Maria C. Yee Seuret.
Servicio de Cirugía General. Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.
FCM. “Dr. Enrique Cabrera Cossío”
CAPÍTULO 1. MARCO TEÓRICO
El Objetivo de este Capítulo es mostrar el contexto actual del debate sobre la apertura y cierre de las incisiones abdominales, en la comunidad quirúrgica. La búsqueda de un cierre seguro de la pared abdominal comienza en la elección de la incisión quirúrgica y termina en la técnica de cierre, pasando por el material de sutura y el tipo de puntos utilizados.
1.1. Incisiones abdominales.
De acuerdo con la dirección que siguen respecto al eje corporal se clasifican en verticales, transversas y oblicuas (incisiones especiales: Mc Burney, Kocher, Judd Mayo).
Los requisitos de las incisiones abdominales son: permitir acceso fácil, rápido y con una buena exposición; deben ser extensibles en el sentido que se necesite, producir el menor trauma posible a las estructuras de la pared abdominal, permitir una reparación segura, similar a la existente antes de realizar la incisión y tener resultados estéticos aceptables.
1.1.1. Incisiones transversales
Las Incisiones transversales tienen ciertas ventajas (92) reconocidas:
Como son paralelas a las líneas de Langer obtienen mejores resultados estéticos. Las fuerzas laterales de disrupción ejercidas por los músculos oblicuos durante la respiración, defecación, tos y vómitos sobre la herida quirúrgica son solo un tercio de la fuerza ejercida sobre la línea de sutura en las incisiones verticales.
No seccionan las fibras musculares, de modo que cuando los músculos se contraen, los bordes de las heridas transversales tienden a aproximarse, mientras que en las incisiones verticales se separan. También cursan paralelas a la dirección del paquete vásculo-nervioso por lo que lesionan menos vasos sanguíneos y nervios que las incisiones verticales; pueden extenderse verticalmente si es necesario, hacia arriba o hacia abajo, para lograr la exposición adecuada. Su aporte sanguíneo es mejor que el de las incisiones medias verticales, por lo que cicatrizan más rápido.
En la mitad superior el recto está atravesado por tres inserciones tendinosas equidistantes desde el ombligo hasta el margen costal, que se fusionan con la vaina anterior del músculo pero no con la vaina posterior, eso hace que en las incisiones transversales del abdomen superior no haya gran retracción de los bordes seccionados del músculo recto, sin embargo en las incisiones transversales del abdomen inferior, donde no existen las inserciones tendinosas transversales, el músculo recto al ser seccionado se retrae ostensiblemente y sus bordes deben ser reaproximados por sutura.
El tejido muscular no soporta bien las suturas, si el músculo es seccionado en la dirección de sus fibras puede ser reaproximado con puntos no continuos, pero si sus fibras se seccionan a través no puede reaproximarse si no tiene suficiente tejido fibroso. La sutura muscular proporciona poca fortaleza a la herida pero sirve para obliterar espacio muerto.
1.1.2. Incisiones Verticales.
Las incisiones verticales tienen ventajas importantes: la apertura y el cierre de la cavidad abdominal son más rápidos, atraviesan menor cantidad de tejidos, requieren menos material de sutura, pueden cerrarse en un solo plano y lesionan pocos nervios y vasos sanguíneos.
Además permiten mejor exposición, son más fáciles de extender, se realizan a través de áreas relativamente avasculares.
Las desventajas de las incisiones verticales están en que seccionan ramas de los nervios intercostales, cuyas múltiples anastomosis permiten que su sección no tenga repercusión funcional cuando se cortan uno y hasta tres nervios, pero a medida que la innervación se aproxima al borde del músculo recto, las anastomosis desaparecen, eso hace que las incisiones verticales a través del músculo recto o paralelas a su borde externo, produzcan denervación del músculo medial a la incisión.
1.1.3. Incisión media.
La incisión media es también vertical, atraviesan planos relativamente avasculares, no lesionan la inervación muscular, pero son también mas pronas a las hernias incisionales por su relativa poca irrigación.
1.1.4. Incisión paramedia.
La incisión paramedia es otra variante de las verticales, no lesiona vasos sanguíneos ni nervios, cicatriza más rápido por su mejor irrigación, el músculo recto protege la línea de sutura del peritoneo y de la vaina posterior de la aponeurosis, a manera de férula.
La ausencia de fusión del músculo recto a la vaina posterior es lo que permite, en las incisiones verticales paramedias, retraer el músculo y efectuar la incisión fácilmente.
1.1.5. Comparación de incisiones.
La comparación de las incisiones en la literatura internacional (Cuadro 1), revela que las transversas y oblicuas son preferibles para operaciones pequeñas unilaterales, la paramedia para operaciones electivas y las medias para operaciones en las que se necesite un acceso rápido y amplio a la cavidad abdominal (29) (32) (93) (96-99).
Cuadro 1: Comparación de Incisiones.
1.1.6. Complicaciones de las incisiones.
En cuanto a las complicaciones ulteriores de la herida, en 11 ensayos clínicos controlados y siete estudios retrospectivos (27) (64) publicados (Cuadro 1), los resultados son similares para todas las incisiones, excepto que el dolor postoperatorio, las complicaciones respiratorias, la evisceración y la hernia incisional son menores con las incisiones transversales. En cambio las incisiones verticales toman menos tiempo quirúrgico y ofrecen mejores posibilidades de extenderse, por lo que continúan estando indicadas en las urgencias y en casos con diagnósticos inciertos (94).Una Revisión Cochrane del año 2005 (95) plantea que la incisión abdominal óptima sigue siendo la que prefiere cada cirujano pues no hay unanimidad de criterios.
En general la literatura revisada favorece a las incisiones transversales porque dan una exposición bilateral del área operada, tiene menos efectos negativos sobre la función respiratoria, la fuerza de retracción de la cicatriz es más pequeña por lo que es menor la incidencia de hernia y dehiscencia postoperatoria, interfiere menos con la inervación, lo cual las hace cicatrizar mejor y ser menos dolorosas (96), pero aún 90% de las operaciones abdominales se hacen por incisiones verticales (97).
1.2. Técnicas de aplicar los puntos.
Las técnicas de dar los puntos se clasifican en: continuos y no continuos.
1.2.1. Sutura a puntos continuos.
Sólo se anuda al comienzo y al final de la sutura, logra una distribución uniforme de la tensión en la herida quirúrgica.
Experimentos en ratas demostraron que la sutura continua resiste más al estallido de la pared abdominal que las suturas discontinuas, tanto simples como en forma de 8 (37) y esa es la tendencia que se ha impuesto internacionalmente, y también en nuestro país, para el cierre de la pared abdominal.