No hay una separación clara entre ambos polos, por lo que la población con esófago de Barrett forma probablemente un continuo entre ambos extremos. Un grupo adicional son aquellos paciente con unión gastroesofágica endoscópicamente normal, en los que una biopsia demuestra metaplasia intestinal a ese nivel. El riesgo potencial de esta condición es el desarrollo de un adenocarcinoma gástrico del cardias, aunque dada la fecuencia comunicada de detección en población no seleccionada (20%), es necesario aceptar que la mayor parte de estos pacientes nunca desarrollará una condición patológica relevente. Por otra parte, el biopsiar una unión gastroesofágica endoscópicamente normal no es una conducta apropiada en la actualidad.

Una definición consensual de esófago de Barrett, clínicamente útil, sería la presencia de cualquier extensión endoscópicamente detectable de metaplasia columnar en el esófago distal, cuya biopsia demuestre epitelio de tipo intestinal.

Epidemiología

La prevalencia del esófago de Barrett se desconoce y depende de la definición usada para Barrett. Si se usa la definición de al menos 3 cm por encima de la unión, e ha informado de 0,45 a 2,2% de todos los pacientes sometidos a endoscopia digestiva superior y por encima del 12% de los pacientes sometidos a endoscopia digestiva con síntomas de reflujo (5). Según Cameron, la prevalencia de esófago de Barrett en los pacientes sometidos a endoscopia por cualquier indicación clínica, no solamente reflujo, fue de 0,3 a 2% (6). Entre nosotros (7), en un trabajo efectuado por el autor, de 1.514 endoscopias realizadas en pacientes por cualquier indicación clínica, la prevalencia fue de 2,2%, cifra que coincide con la encontrada por Cameron (6). Es importante anotar que los estudios endoscópicos no proveen una verdadera prevalencia del esófago de Barrett porque los pacientes sometidos a endoscopia ya tienen síntomas y muchos de los pacientes con esófago de Barrett pueden ser asintomáticos o con síntomas mínimos (5).

Para obviar esto se han hecho análisis en autopsias para determinar su prevalencia. Cameron encontró en estudios de autopsias que la prevalencia era unas 21 veces mayor que la encontrada en series de endoscopias (8).

El promedio de edad de diagnóstico de los pacientes con Barrett ha sido informado en la literatura como de 55 años (5, 7, 9-11) y la relación hombre-mujer 3 a 5.5:1 (5, 11). Entre nosotros (7), la relación hombre-mujer fue más estrecha. Conviene anotar que cuando el Barret se diagnostica, muy probablemente ha estado presente por más de 20 años (6). Se ha descrito además asociación familiar. La relación con adenocarcinoma esofágico se analiza más adelante.

Etiopatogenia

Contra la creencia original de Barrett, que postuló inicialmente un origen congénito, actualmente se acepta el EB como una condición adquirida, en la que una injuria intensa y sostenida sobre el epitelio del esófago distal, generalmente debida a Reflujo Gastroesofágico (RGE), provoca el reemplazo del epitelio plano pluriestraficado normal por un epitelio columnar metaplásico, más resistente al ácido. El origen de este nuevo epitelio serían células totipotenciales ubicadas en la capa basal o germinativa del epitelio esofágico.

Relación entre EB y RGE. La asociación entre EB y RGE fue planteada precozmente luego de su descripción inicial y confirmada en 1970 por Bremmer, utilizando un modelo experimental en perros.

Diversos estudios demuestran que el EB es más frecuente en pacientes sometidos a endoscopia por síntomas de RGE que en los estudiados por otras causas y que los pacientes con EB tienen mayor frecuencia de esofagitis, estenosis, úlcera esofágica y otras complicaciones del RGE. Estudios con pHmetría de 24 horas muestran que los pacientes con EB tienen mayor intensidad y frecuencia de exposición al reflujo ácido que el resto de los pacientes con RGE, lo que pudiera relacionarse con presiones promedios del esfínter gastroesofágico inferior (EEI) más bajas y peristalsis esofágica menos activa. No hay estudios publicados sobre la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI en estos pacientes. La influencia de la esofagitis sobre la motilidad debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados manométricos. El EB representa probablemente la expresión más intensa del espectro fisiopatológico del RGE, aunque hasta un 25% de los pacientes con EB "largo" o "clásico" son asintomáticos. Como se anotó previamente, la asociación entre RGE y EB "corto" es mucho menos clara y una proporción desconocida, pero probablemente mayoritaria de estos pacientes, es asintomática.

EB y reflujo duodeno-gastro-esofágico. La importancia sinérgica de ácido y pepsina como causa de injuria esofágica está apoyada en evidencias clínicas y experimentales. Sin embargo, la frecuencia y duración de la exposición ácida no siempre predice la intensidad del daño. Esto sugiere la acción de factores adicionales. Entre ellos se cuentan la resistencia inherente de la mucosa esofágica, el efecto protector de la saliva, la secreción esofágica de bicarbonato y, posiblemente, el reflujo de contenido duodenal hasta el esófago, que incluye sales biliares, lisolecitinas y tripsina.

Los métodos disponibles para detectar reflujo duodeno-gastro-esofágico (RDGE) son subóptimos y sólo semicuantitativos. El más confiable actualmente es el Bilitec®, sistema de fibra óptica que detecta la presencia de bilirrubina por espectrofotometría. Diversos estudios utilizando este sistema sugieren que existe una acentuación progresiva tanto en la cuantía del reflujo ácido como del RDGE desde controles sanos hasta pacientes con esofagitis y que los valores máximos se observan en los pacientes con EB. Un estudio de Vazzi y Richter mostró que la exposición simultánea del esófago al ácido y al contenido duodenal ocurría en el 95% de los pacientes con EB y en el 79% de los con RGE, sugiriendo una acción sinérgica entre el efecto nocivo del ácido y el RDGE. Otros estudios sugieren que en los pacientes con EB la exposición esofágica al contenido duodenal es más intensa que en los pacientes que tienen sólo esofagitis. Estudios en pacientes con gastrectomía parcial sugieren que, en ausencia de ácido, el RDGE puede asociarse a síntomas de RGE pero muy raramente a esofagitis, sugiriendo que la actividad ácido-péptica es necesaria para producir injuria esofágica.

El Bilitec® también ha confirmado que el tratamiento agresivo con bloqueadores de la bomba de protones reduce dramáticamente tanto el reflujo ácido como el RDGE, incluso en pacientes con EB. Los mecanismos involucrados no están claros, pero pudiera atribuirse a una disminución en el volumen de la secreción gástrica. Además, el aumento del pH intragástrico e intraesofágico podría inducir cambios cualitativos en algunos de los componentes del RDGE implicados en la injuria esofágica, disminuyendo su toxicidad.

EB y cáncer. La frecuencia de adenocarcinoma esofágico ha aumentado sustancialmente en USA, mientras disminuye la frecuencia de carcinoma epidermoide. Entre 0,8 y un 3,7% de los cánceres esofágicos fueron adenocarcinomas en el periodo que va de 1926 a 1976, mientras entre 1979 y 1992 esta frecuencia subió a 54-68% en diversas series. En Chile, la tasa de mortalidad por cáncer de esófago se ha mantenido en aproximadamente 5 por cien mil habitantes entre 1982 y 1991. No existen datos separando los tipos histológicos.

La mayoría de los adenocarcinomas esofágicos se implantan en EB. La progresión neoplásica es escalonada y puede reconocerse morfológicamente en la secuencia metaplasia => displasia => cáncer. Los pacientes con EB tienen 30 a 125 veces más riesgo que la población general de desarrollar un adenocarcinoma esofágico, el que se ha estimado entre 0,5 y 1 por 100 pacientes con EB por año. De este modo, el EB es claramente una lesión premaligna. A pesar de este mayor riesgo, la mayor parte de los pacientes con EB fallecen de causas no relacionadas con esta enfermedad.

En USA, y también en Chile, una proporción creciente de adenocarcinomas gástricos se localizan en la región cardial. La histología del adenocarcinoma cardial es similar al del adenocarcinoma esofágico y su frecuencia también va en aumento. Se ha postulado que estos dos cánceres constituyen una sola entidad, ambos relacionados con el RGE y EB.

La detección de displasia en el epitelio columnar intestinal constituye el único marcador de mayor riesgo de malignización en pacientes con EB. La displasia no es reconocible endoscópicamente, por lo que es necesario realizar biopsias sistemáticas de la mucosa metaplásica. El uso de marcadores biológicos de proliferación celular y la detección de alteraciones en oncogenes y genes supresores de tumor en áreas de mucosa metaplásica, constituyen herramientas de detección precoz que debieran demostrar su utilidad en el futuro cercano.