Esofago de Barrett y su manejo 5.
La resección esofágica es la tercera opción y —como anotamos antes— creemos que es la mejor, por el momento, para los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado. También este tópico fue revisado por Ferguson y Neunheim (46), quienes analizaron diez series en la literatura inglesa de 1990 a 1996, con 110 pacientes a los que se les practicó esofagectomía por alto grado de displasia. Hubo una mortalidad de 2,6% y una supervivencia a cinco años de 82%. Se encontró cáncer en 51% y en 15 pacientes los tumores eran IIa o mayores.
En los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado o cáncer invasor sin lesión visible a la endoscopia digestiva alta se recomienda esofagectomía sin linfadenectomía. Se debe acompañar de linfadenectomía cuando a la endoscopia se observa una lesión, como ulceración o nódulo. Cuando no hay lesión visible la probabilidad de metástasis es despreciable (un ganglio de 370, producto de vaciamiento ganglionar linfático torácico y abdominal en diez pacientes).
Cuando había lesión visible, 55% de los pacientes tuvieron metástasis ganglionares (55).
Se recomienda siempre que la anastomosis sea hecha en el cuello utilizando el estómago como sustituto del esófago (1). Hay múltiples variantes con efecto similar, como el remplazo con colon (1) y la esofagectomía transhiatal videoasistida (56). El diagnóstico de displasia de alto grado debe ser hecho por un patólogo experto (57) y preferiblemente revisado por un mínimo de tres patólogos antes de tomar una decisión quirúrgica.
Conviene precisar aquí que, entre patólogos experimentados, el acuerdo en el diagnóstico de una displasia de bajo grado es menor del 50% (58-60), pero en el caso de una displasia de alto grado es del 85% (61).
Aunque una displasia de bajo grado no puede ser diagnosticada confiablemente en el esófago de Barrett (58-60), cuando es diagnosticada, el paciente debe ser tratado durante tres meses médicamente y luego someterlo a nueva endoscopia y biopsia. Si persiste la displasia de bajo grado, debe ser sometido a una cirugía antirreflujo (1) con la cual por lo regular se logra la regresión de la displasia (62, 63). Si la displasia persiste, a pesar de la cirugía, se debe pensar en un método ablativo de la mucosa (1).
| Tabla: Esófago de Barrett. Seguimiento para adenocarcinoma. |
| Autores | Método de seg. | Número de pacientes | Tiempo medio de seg. | Número de adeno
carcinomas | Incidencia pacient.
/año |
| Spechler (1984) | Endos
copia | 105 | 3.3 | 2 | 1/175 |
| Sprung (1984) | Endos
copia | 15 | 3.1 | 1 | 1/46 |
| Cameron (1985) | Correo | 122 | 8.5 | 2 | 1/441 |
| Sampliner (1985) | Endos
copia | 25 | 2.1 | 1 | 1/92 |
| Robertson (1988) | Endos
copia | 56 | 3.0 | 4 | 1/56 |
| Van der Veen(1988 | Correo | 155 | 4,4 | 4 | 1/170 |
| Total | | 478 | 4.6 | 14 | 1/166 |
| Pacientes endos
copiados | | 201 | 3.0 | 8 | 1/77 |
Conclusiones
Podemos concluir que El esófago de Barrett se ha definido clásicamente, como una condición en la cual cualquier extensión del epitelio plano pluriestratificado normal del esófago es reemplazado por epitelio columnar, metaplásico. Que el promedio de edad de diagnóstico de los pacientes con Barrett ha sido informado en la literatura como de 55 años (5, 7, 9-11) y la relación hombre-mujer 3 a 5.5:1 (5, 11). En cuanto al tratamiento, es importante anotar que el ideal para un paciente con esófago de Barrett es aquel que restaure la mucosa escamosa y elimine el riesgo asociado de cáncer (1). Y que el esófago de Barrett casi invariablemente precede al desarrollo de adenocarcinoma esofágico (39) y es histológicamente análogo a la metaplasia intestinal del estómago.