Manifestaciones clínicas

La presencia de metaplasia columnar en el esófago distal no causa síntomas por sí misma, sino por su asociación con RGE o sus complicaciones. Por lo que los síntomas son los mismos que los del RGE: pirosis, acidez, regurgitación, epigastralgia (9). La endoscopia con biopsias dirigidas constituye el gold-standard para el diagnóstico de EB. Sin embargo, debido a la gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de EB, no parece costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos. Se ha sugerido que los siguientes pacientes con RGE deben ser sometidos a una endoscopia:

· RGE complicado (disfagia, estenosis, úlcera, hemorragia).
· RGE con esofagograma que muestre patrón reticular o seudomembranas.
· RGE con sintomatología persistente a pesar del tratamiento.
· RGE asociado a esclerodermia.

Manejo (tratamiento)

Con respecto al tratamiento del esófago de Barrett, DeMeester y DeMeester (1) identifican tres objetivos en los pacientes que presentan esta enfermedad: controlar el reflujo; promover o inducir curación o regresión del epitelio metaplásico de tal manera que sea eliminada la mucosa en riesgo (metaplasia intestinal), y detener la progresión a displasia y cáncer.

Si se decide un tratamiento médico, el cual reduce la exposición ácida, no controla los defectos de un esfínter esofágico inferior mecánicamente incompetente, por lo cual dicho tratamiento deberá ser mantenido en forma indefinida. Además, el control de la producción de ácido no impide el reflujo del contenido alcalino, el cual también ejerce efectos nocivos sobre la mucosa del esófago (12). Y de hecho se ha demostrado que el reflujo de contenido duodenal es más importante en la génesis del Barrett (13), puesto que una teoría afirma que las sales biliares en su estado no ionizado actúan como mutágenos y algunos estudios actualmente investigan esa posibilidad.

En el laboratorio de DeMeester, estudios con cultivos de células indican que una exposición repetida corta de células a sales biliares a pH de 5-7, aumenta la frecuencia de mutaciones sin alterar la curva de crecimiento de las células cultivadas (1).

La cirugía ha probado ser segura, efectiva y durable y superior al tratamiento médico para el control del reflujo gastroesofágico patológico (14-18). Entre nosotros los resultados han sido igualmente exitosos (19-22). El tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett es idéntico al del reflujo gastroesofágico patológico hasta que una displasia severa exija una esofagectomía (9). La cirugía antirreflujo restaura la función del esfínter esofágico inferior y elimina el reflujo de contenidos gástrico y duodenal al esófago (1, 13, 23, 24). Como consecuencia, la operación antirreflujo elimina la injuria repetida anto a la mucosa esofágica normal como a la metaplásica (1).

Hoy se acepta que la cirugía es el mejor método para controlar el reflujo, tanto ácido como no ácido (alcalino) (25-27). Además, comparada con la terapia médica, la evidencia demuestra que la operación antirreflujo se asocia con una reducción en la incidencia de displasia y de adenocarcinoma (1, 28-31). También es importante anotar que la operación antirreflujo, nuevamente comparada con el tratamiento médico, puede prevenir la metaplasia de Barrett como lo demostró Wetscher en una serie de pacientes, en quienes 14,5% desarrolló metaplasia de Barrett mientras recibían tratamiento médico y ninguno de los que fueron operados (32).

En conclusión, la cirugía antirreflujo logra los beneficios mencionados porque: restaura la función del esfínter esofágico inferior; inhibe el reflujo de contenido gástrico y duodenal al esófago; mejora el peristaltismo esofágico en los pacientes con hipomotilidad del cuerpo esofágico (23, 24, 33); mejora el aclaramiento esofágico al prevenir la exposición prolongada de la ucosa esofágica al contenido gastroduodenal y mejora también el vaciamiento gástrico (34).

¿Qué tipo de cirugía? No hay ninguna duda que se debe realizar una funduplicatura de 360º, bien sea Nissen o Nissen- Rossetti (7, 12) y sobre todo en presencia de esófago de Barrett. Se deben evitar las funduplicaturas parciales por sus mayores tasas de recurrencia (35, 36).

¿Regresa la metaplasia después de la cirugía antirreflujo exitosa? La mayoría de los informes acepta que puede ocurrir alguna regresión parcial del Barrett pero su desaparición o la regresión completa ocurre raramente (1). Una revisión de la literatura inglesa a partir de 1977 analiza el seguimiento de 340 pacientes (once series) después de cirugía antirreflujo (1) y señala que en 74% de los pacientes el epitelio no cambió; regresión en 17% de ellos, de las cuales 12% fueron parciales, 4% completas y en 1% desapareció la displasia de bajo grado. Entre nosotros (7), observamos 13,8% de regresiones, 9% parciales y 4,8% completas. La serie acumulativa inglesa mostró —como se anotó— desaparición de la displasia de bajo grado en 1%. La serie inglesa reveló progresión en 9% consistente en aumento de la longitud (4%), cáncer (3%) y aparición de displasia leve en no displásicos en 2%. En nuestra serie (7) se detectó progresión —consistente en aumento de la longitud— en 4,8%. No hubo progresión a cáncer ni aparición de displasia en pacientes no displásicos. 
 

Tabla : Regresión del esófago de Barret después de cirugía antirreflujo
Autor	Nº casos	Regresión	Tipo intervención
Radigan (1977)	14	1 (completa)	Cirugia antirreflujo
Brand (1980)	10	4 (parcial)	Nissen/Hill
Ransom (1982)	10	2 (parcial)	Nissen
Skinner (1983)	13	1 (completa) 2 (parcial)	Nissen/Belrey
Harle (1985)	13	1 (completa)	Cirugia antirreflujo
Perniceni (1988)	21	1 (completa)	Vaguectomia +antrectomia +Y de Roux
Ollyo (1990)	40	1 (parcial)	Nissen
Williamson (1990)	37	4 (parcial)	Nissen
Total	158	4 (completa) 13 (parcial)

A todos los pacientes intervenidos con cirugía antirreflujo con esófago de Barrett se les debe practicar practicar una endoscopia digestiva alta con biopsias, anual, si no hay displasia y dos veces al año si hay displasia de bajo grado (7).

Con respecto a la regresión o progresión del Barrett después de una cirugía antirreflujo exitosa es importante anotar que con frecuencia el endoscopista puede confundir una hernia hiatal con un segmento de Barrett, al no identificar claramente la unión esofagogástrica (37). Es por eso que se debe evaluar el acortamiento o desaparición de dicho segmento en el primer control endoscópico postoperatorio que acostumbramos practicar entre los tres y seis meses. Bien pudiera tratarse de una metaplasia intestinal del cardias o un segmento más corto del visualizado inicialmente (7).

Es importante anotar que el tratamiento ideal para un paciente con esófago de Barrett es aquel que restaure la mucosa escamosa y elimine el riesgo asociado de cáncer (1). Lo anterior se logrará con una eficiente cirugía antirreflujo y la eliminación subsiguiente del epitelio metaplásico mediante alguno de los métodos diseñados para tal efecto que posea la menor morbilidad. De las técnicas en investigación (láser, terapia fotodinámica, electrocoagulación multipolar, aspiración ultrasónica y otras), el aspirador ultrasónico parece ser el más prometedor, pues las otras se asocian con alto porcentaje de estenosis. El aspirador ultrasónico puede extirpar la mucosa sin violar la muscularis mucosa y, por lo tanto, sin producir estenosis (7).