AC: auscultación cardiaca; A/G: analítica general; EF: exploración física; ETT: ecocardiograma transtorácico; TAC: tomografía axial computerizada; GAB: gasometría arterial; Rx: radiografía; NTG: nitroglicerina.

Fuente: Medicine. 2009; 10(37):2511-2514

Para analizar las características del dolor torácico agudo en la anamnesis disponemos en nuestro servicio del siguiente protocolo:

PROTOCOLO DOLOR TORÁCICO

1- ¿Tiene usted dolor en el pecho?
2- ¿Ha tenido alguna vez un infarto de miocardio?
3- ¿Donde le duele?, ¿central, en un lado o en la espalda?
4- ¿Desde cuándo? ¿El comienzo ha sido brusco o progresivo?
5- ¿Tiene usted dolor opresivo o tipo punzada?
6- ¿El dolor se irradia al cuello, maxilar o brazos?
7- ¿Ha sido provocado el dolor por ejercicio, frío o ingesta?
8- ¿El dolor aumenta con el movimiento, postura o respiración profunda?
9- ¿El dolor se reproduce con la palpación?
10- Circunstancias que alivian el dolor: Con reposo, antiácidos, analgésicos
11- Síntomas acompañantes:
• ¿Ha notado palpitaciones?
• ¿Tiene usted dificultad para respirar?
• ¿Tiene usted nauseas?, ¿ha vomitado?
• ¿Se ha sentido sudoroso?
• ¿Ha perdido la conciencia?, ¿se ha sentido mareado?
• ¿Tiene usted hormigueos en los brazos?
12- Antecedentes médicos:
• ¿Tiene usted alguna enfermedad relevante: asma, bronquitis crónica, infarto de miocardio, angina, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, accidente cerebrovascular, claudicación intermitente?
• ¿Toma algún medicamento actualmente? ¿Consume alguna droga (sobre todo cocaína)? ¿Fuma habitualmente?
13- Antecedentes quirúrgicos:
¿Ha sido sometido a alguna cirugía?
14- Antecedentes familiares: ¿Tiene su familia alguna enfermedad relevante: asma, bronquitis crónica, infarto de miocardio, angina, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, accidente cerebrovascular, claudicación intermitente?

2) Exploración física: valoración del estado hemodinámico y exploración cardiopulmonar. Los datos clínicos de un paciente con dolor torácico agudo (DTA) sugestivos de inestabilidad hemodinámica son: disnea, síncope, hipo o hipertensión arterial, palidez, sudoración, frialdad de piel y trastornos del ritmo cardíaco. El hallazgo de alguna alteración no sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor pronóstico, pero una “exploración física normal” no descarta la existencia de una patología aguda grave. Hasta un 30% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) pueden presentar una clínica inicial “atípica”.

Hallazgos de la exploración física de interés en el diagnóstico del dolor torácico agudo

Inspección general: Presencia de cianosis, sudoración fría, disminución del nivel de conciencia, taquipnea, disnea e hipoperfusión periférica orientan hacia patologías graves.

Signos vitales: Debe determinarse la tensión arterial (TA) en ambos brazos y en posición sentado y acostado, frecuencia respiratoria y cardíaca, pulsos centrales y periféricos. Diferencia de tensión arterial (TA) y pulsos en brazos o en extremidades superiores e inferiores sugieren disección aórtica. El pulso paradójico aparece en taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, insuficiencia cardiaca (IC) derecha grave. La disnea orienta causa pulmonar o fallo cardíaco. Taquicardia y bradicardia pueden indicar arritmias.

Exploración de cuello: Podemos encontrar pulso carotídeo saltón de insuficiencia aórtica (disección aórtica), asimetría de pulsos carotídeos (disección aórtica), pulsos de baja amplitud en estenosis aórtica. La ingurgitación yugular aparece en insuficiencia cardiaca (IC), taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, neumotórax a tensión.

Inspección y palpación torácica: Trayectos nerviosos dolorosos y lesiones sugerentes de herpes zóster, puntos de dolor del tórax (osteomuscular), enfisema subcutáneo (ruptura de esófago). Asimetría en expansión torácica (neumotórax, derrame pleural, volet costal).
Auscultación cardíaca: La auscultación cardíaca puede ser normal en patologías cardiovasculares. La presencia de frote pericárdico (pericarditis), 3.er ruido (ICC), 4.o ruido (IAM), abolición o disminución de ruidos cardíacos (taponamiento cardíaco), soplos de insuficiencia aórtica (disección aorta), insuficiencia mitral (prolapso mitral o ruptura de cuerdas tendinosas) son orientativos pero no patognomónicos.

Auscultación pulmonar:
Insuficiencia cardiaca (IC): crepitantes gruesos bilaterales.
Edema agudo de pulmón (EAP): crepitantes unilaterales.
Neumonía: Disminución o abolición del murmullo vesicular. Percusión pulmonar: derrame pleural (matidez a la percusión) y en neumotórax (timpanismo).

Exploración abdominal: Orienta el diagnóstico en aneurisma de aorta (masa pulsátil), pancreatitis, colecistitis, gastritis, úlcera péptica, isquemia mesentérica.

Exploración de extremidades inferiores: Buscar signos de trombosis venosa profunda (TVP) (frecuente en tromboembolismo pulmonar (TEP)), varices, asimetría de pulsos, isquemia inferiores miembros inferiores (disección aorta, aneurisma aorta).

ECG

El consenso sobre la obligatoriedad de practicar un ECG a todo paciente con dolor torácico agudo (DTA) en los diez primeros minutos es total ya que tiene un valor no sólo diagnóstico, sino también pronóstico.

1. ¿Tiene un infarto agudo de miocardio (IAM)?: Los pacientes con ascenso de ST o con bloqueo de rama izquierda (BRI) (especialmente de reciente aparición o de antigüedad desconocida) deben ser considerados de “emergencia” por requerir terapia de revascularización sin la menor demora.
2. Descartado el infarto agudo de miocardio (IAM), ¿tiene SCASET?: Los pacientes con dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica aún sin alteración de ST, requieren en general una valoración urgente aunque permiten varias horas de seguimiento y valoración hospitalaria.

Sin embargo el ECG también tiene sus limitaciones: Un ECG normal o con cambios inespecíficos identifica a paciente con bajo riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), aunque no lo excluye, como tampoco descarta en ningún caso patología cardiovascular grave (Ejemplo: Disección aórtica). Por lo cual, el ECG inicial del síndrome coronario agudo puede ser normal. Otra limitación son las anomalías preexistentes del ECG basal que dificulten su interpretación (Ejemplo: bloqueo de rama izquierdo - BRI).