Actualización en el diagnóstico del esófago de Barrett.

* Dra. Anniuska Gigato Diaz
** Dr. Rolando Martínez López
*** Dr. C. Raúl A. Brizuela Quintanilla
**** Dra. Lisset Díaz Díaz

* Especialista 1er grado en MGI y 1er grado en Gastroenterología. Profesor Asistente. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Manuel Fajardo”. La Habana, Cuba.
** Especialista 1er grado en MGI y 2do grado en Gastroenterología. Profesor e Investigador Auxiliar. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.
*** Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2do grado en Gastroenterología. Profesor e Investigador Titular. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.
**** Especialista 1er grado en MGI y 1er grado en Gastroenterología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Salvador Allende. La Habana, Cuba.

RESUMEN

El esófago de Barrett es una de las afecciones digestivas que más interés suscita en reuniones y congresos de la especialidad, a pesar de haber sido descrito hace 50 años por Norman Barrett. Se ha reconocido la predisposición al desarrollo del adenocarcinoma esofágico, por lo que se han utilizado métodos auxiliares en el diagnóstico endoscópico, algunos más antiguos como la cromoendoscopia con ácido acético, lugol y azul de metileno, mientras hoy día se pueden emplear otros más novedosos, todos con el fin de mejorar el diagnóstico y favorecer la vigilancia endoscópica.

Palabras Clave: Esófago de Barrett. Adenocarcinoma.

ABSTRACT:

Barrett's esophagus is a digestive trouble, to which is still paid a great deal of attention in meetings and conferences of the Gastroenterology speciality, in spite of having been described by Norman Barrett 50 years ago. The predisposition to the development of esophageal adenocarcinoma has been recognized, for what auxiliary methods have been used in the endoscopic diagnostic, some older ones as the cromoendoscopia with acetic acid, lugol and metylen blue, while nowadays other more novel ones can be used, all with the purpose of to improve the diagnosis and to favor the endoscopic surveillance.

Key words: Barrett´s esophagus. Adenocarcinoma

DEFINICIÓN ACTUAL

El Esófago de Barrett (EB) se define como la presencia de mucosa columnar con metaplasia intestinal en el esófago distal, incluida la mucosa que tapiza el esfínter esofágico inferior, por lo que se ha convertido en un criterio anatomopatológico más que endoscópico, ya que sólo sería posible identificar la metaplasia intestinal mediante histología. (1, 2,3)

FISIOPATOLOGÍA

Inicialmente se postuló un origen congénito, actualmente se acepta como una condición adquirida, en la que una injuria intensa y sostenida sobre el epitelio del esófago distal, generalmente debida al reflujo gastroesofágico (RGE), provoca el reemplazo del epitelio plano pluriestratificado normal por un epitelio columnar metaplásico, más resistente al ácido. El origen de este nuevo epitelio serían células pluripotenciales ubicadas en la capa basal o germinativa del epitelio esofágico. (4)

La acción del ácido sobre la metaplasia produce proliferación, diferenciación celular y cambios genéticos, tratando de mantener la supervivencia celular. Es un proceso en tres fases; la primera consiste en una predisposición genética y racial (blanco, masculino) con una prolongada exposición, oculta o con expresión clínica al reflujo gastroesofágico (RGE) y una transformación a un nuevo fenotipo celular, la segunda fase es la formación de nuevas matrices de fenotipo que desarrollarán segmentos cortos o largos y la tercera fase, la progresión hacia displasia y cáncer. (5,6)

Estudios recientes con el "Bilitec 2000", con el que se puede detectar la presencia de bilirrubina como marcador del reflujo biliar, se ha observado un aumento en la exposición del esófago distal al reflujo biliar en los pacientes con esófago de Barrett. Estos componentes, inducirían un proceso metaplásico que cambia el fenotipo de las células pluripotenciales del epitelio escamoso, hacia un fenotipo mucosecretor y que también podría estar implicado en los mecanismos que conducen al desarrollo del adenocarcinoma del esófago. En este sentido, los ácidos biliares dihidroxilados (desoxicólico y quenodesoxicólico), pueden activar la transcripción de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en líneas celulares de adenocarcinoma, ya que las prostaglandinas inhiben la apoptosis, disminuyen la inmunidad e incrementan la capacidad de invasión de las células malignas. (7)

EPIDEMIOLOGIA.

La prevalencia del Esófago de Barrett (EB) en poblaciones adultas de EE.UU. es de 0,4% a 1,3%, aunque recientes reportes sugieren una prevalencia mayor. (8,9)

Se ha encontrado Esófago de Barrett (EB) en el 8 al 20% de los pacientes sometidos a endoscopia por síntomas de reflujo gastroesofágico y en menos del 1% de pacientes no seleccionados a quienes se les practica una endoscopia alta. El promedio de edad de estos pacientes es de 55 años (2, 5, 10,11) y la relación hombre-mujer de 5:1 (10,11). La prevalencia aumenta hasta alcanzar una meseta entre la séptima y la novena década de la vida, (12) es poco frecuente en niños y muy raro antes de los 5 años.

Los pacientes portadores de Esófago de Barrett (EB) con alto riesgo para desarrollar un adenocarcinoma se consideran; blancos, masculinos, mayores de 50 años, obesos, con síntomas de reflujo gastroesofágico (ERGE) de larga fecha, historia de tabaquismo, alcohol y antecedentes de cáncer familiar (2,13) Se estima que la progresión del Esófago de Barrett (EB) al adenocarcinoma en pacientes con reflujo gastroesofágico (ERGE) es aproximadamente de 0.5% por año. (11, 14,15)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

No existe una sintomatología propia del esófago de Barrett, los pacientes tienen generalmente una historia larga de reflujo gastroesofágico (RGE), con presencia de pirosis y episodios nocturnos de regurgitación, aunque ni la frecuencia ni la severidad de la pirosis predicen la presencia de metaplasma, (16) sin embargo, existe un porcentaje de ellos que se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico y entre el 5.6 % y 25 % de los pacientes tienen metaplasia sin pirosis previa. (17, 18)

La exploración para detectar el esófago de Barrett continúa siendo polémica, debido a la falta de impacto documentado acerca de la mortalidad por adenocarcinoma esofágico. El gran número de pacientes que no presentan síntomas de reflujo, pero que tienen esófago de Barrett, plantea un desafío para el diagnóstico. (3)

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Los desafíos en la exploración para detectar el Esófago de Barrett (EB) incluyen, la incapacidad de pronosticar quién tiene Esófago de Barrett (EB) antes de la endoscopia, la falta de criterios basados en la evidencia, el carácter invasivo y el gasto de la endoscopia y la creciente documentación de un subgrupo de pacientes con Esófago de Barrett (EB), que no presentan síntomas de reflujo. (3)

El epitelio de Barrett se reconoce durante la endoscopia por el color rosa salmón y aterciopelado, en contraste con el color blanco nacarado de la mucosa escamosa normal del esófago, a nivel de la unión esófago-gástrica (UEG) (Foto). Puede adoptar varias configuraciones: en islotes o parches de mucosa dentro del esófago, por encima de la unión esófago-gástrica, en lengüetas o extensiones digitiformes, o encontrarse en una unión esófago-gástrica (UEG) de aspecto irregular o prominente, incluso normal. (19) Puede clasificarse endoscópicamente como:

 Esófago de Barrett (EB) de segmento corto (menor de tres centímetros)
 Esófago de Barrett (EB) segmento largo (mayor de tres centímetros)
 Esófago de Barrett (EB) ultracorto (menor de dos centímetros)