En la cateterización de venas adrenales no se utilizó contraste para visulizar los vasos: las muestras de sangre mostraron: suprarrenal izquierda: cortisol basal 23.6 mcg/dl, aldosterona 799 mcg/dl, y actividad renina angiotensina de 24 ng/ml/h; suprarrenal derecha: cortisol basal >50 con aldosterona de 2600 mcg/dl y actividad de renina plasmática de 16.5. Renal izquierda.: cortisol basal de 21.4, aldosterona de 21.3 y actividad de renina angiotensina de 34.2; renal derecha: cortisol basal 19.9, aldosterona 20.2 y ARP 23.5. Cava inferior: cortisol basal 24, aldosterona 29.9 y ARP de 25.8. Periférica: cortisol basal de 23.8, aldosterona 41.4 y actividad de renina plasmática 31.2.

Se practicaron además: Electrocardiograma y ecocardiograma que mostraron hipertrofia ventricular izquierda; Rx de Tórax, normal; Eco tiroideo: Bocio multinodular, asimétrico, con PAAF negativas para malignidad; RNM de páncreas e hipófisis fueron normales; Endoscopia digestiva alta con hernia hiatal y evidencia de reflujo; Biopsia gástrica con gastritis crónica y presencia de Helicobacter pylori. Manometría esofágica, con reflujo moderado.

Se practicó suprarrenalectomía laparocópica derecha ante la presencia de asimetría en las cifras de aldosterona. El estudio patológico del material quirúrgico mostró: Pieza en fresco de suprarrenalectomía derecha, acompañada de abundante tejido adiposo, que presenta unas dimensiones de 9x5x3 cm. Por una de sus caras se observa un nódulo casi completamente encapsulado de consistencia firma, coloración amarillenta con áreas negruzcas y unas dimensiones de 2.5x1.5x2 cm que presenta alguna zona de pérdida capsular. A la seriación de la pieza se identifica un nódulo anaranjado con estriado negruzco aparentemente encapsulado que comprime y adelgaza la suprarrenal subyacente compatible con adenoma adrenal cortical (Figura 9). La microscopía óptica confirma la presencia de tejido suprarrenal cortical (Figura 10).

Tras la cirugía persistían cifras tenionales elevadas y criterios de marcado Hiperaldosteronismo primario, por lo que se ha indicado eplerrenona (por intolerancia a la espirolactona) a dosis elevadas, lográndose el control tensional.

Discusión:

El Hiperaldosteronismo primario es una de las causas más frecuentes de HTA secundaria, y está relacionada en la mayoría de las ocasiones por un único adenoma suprarrenal, el cual es susceptible de tratamiento quirúrgico (15). Aunque el hallazgo de una hipokaliemia no explicada suele ser el dato más orientador para la búsqueda de Hiperaldosteronismo primario, éste puede existir con kaliemia normal (16). Con mayor frecuencia afecta a la edad media de vida, y al sexo femenino, si bien casos ocasionales de Hiperaldosteronismo primario se encuentran en la infancia (17). En la mayoría de las series, que suelen ser de un número limitado de casos, existe algún Hiperaldosteronismo primario diagnosticado en la edad geriátrica (18).

El caso presentado corresponde a un paciente relativamente joven, afecto de HTA refractaria de larga evolución, así como Diabetes mellitus tipo 2, hiperlipemia y tabaquismo, en el cual se ha constatado en el curso evolutivo 2 hiperfunciones endocrinas, hipertiroidismo subclínico y hiperaldosteronismo marcado (cifras muy elevadas de aldosterona, ARP suprimida, con un test del captopril de confirmación). Asimismo se ha intentado descartar gastrinoma, habiendo presentado cifras de gastrina marcadamente elevadas cuando el paciente recibía tratamiento con omeprazol a dosis altas, con normalización posterior tras tratamiento erradicador del Helicobacter pylori. A pesar de ser un proceso pluripatológico lo más representativo es el Hiperaldosteronismo primario secundario a adenomas múltiples.

El diagnóstico diferencial de su Hiperaldosteronismo primario, que es el centro de atención de cualquier caso clínico con este síndrome (19,20), está relacionado con adenomas adrenales múltiples, pudiendo coexistir adenoma unilateral (demostrado por extirpación) con hiperplasia cortical suprarrenal izquierda. El carcinoma parece muy improbable tras 2 años de evolución, y el estudio genético ha sido negativo.

Por presentar disfunciones endocrinas múltiples se planteó inicialmente la posibilidad de un NEM o una disfunción endocrina múltiple, circunstancia que en el momento actual no puede considerarse atendiendo a las clasificaciones conocidas de esas entidades clínicas (1,4).

El diagnóstico del Hiperaldosteronismo primario se inicia por determinaciones bioquímicas, que es como habitualmente se perfila el diagnóstico de las endocrinopatías con repercusión sistémica, encontrándose una ARP baja y la aldosteronuria elevada. Excluídas otras causas de hipokaliemia, ante la presencia de un cuadro típico con aldosterona elevada en sangre y orina, y ARP disminuida hay que indagar el tipo y la localización de la producción anormal de aldosterona. De los test de confirmación el test del captopril es muy sencillo, demostrando con la persistencia de la ARP suprimida la autonomía de la glándula adrenal. El test de infusión de suero fisiológico, o con sobrecarga salina oral (de frenado) ayuda a diferenciar las distintas causas de Hiperaldosteronismo primario. El test de estimulación de la ARP con la bipedestación muestran resultados heterogéneos. Los test de estimulación con ACTH o sobrecarga de potasio no son útiles, ya que estas lesiones suelen responder incluso exageradamente a estos estímulos con un incremento de la producción de aldosterona (4). En el hipermineralocorticismo por adenoma productor de desoxicorticosterona las cifras de aldosterona están bajas. Esta forma de hiperaldosteronismo, y, las que se presentan con kaliemia normal son las que plantean dificultades y retrasos diagnósticos.

Al igual que en otros Hiperaldosteronismo primario se ha precisado para su diagnóstico un largo período de tiempo desde que se conoce la HTA. Las modernas técnicas radiológicas contribuyen de forma sustancial en el diagnóstico de Hiperaldosteronismo primario, como es el TAC de alta resolución o la resonancia nuclear magnética, si bien otras pruebas como la gammagrafía con yodo colesterol deberían tenerse en cuenta ante su sospecha (21). La ecografía tiene escasa sensibilidad (22).

Si las pruebas previas no han sido conclusivas el diagnóstico diferencial se obtiene mediante la flebografía y la determinación de aldosterona tras cateterización de ambas venas suprarrenales; en la flebografía el adenoma de más de un cm (síndrome de Conn) aparece como una imagen ocupante de espacio que comprime y arquea las venas. En presencia de adenoma la cateterización revela cifras elevadas de aldosterona en el lado afecto, mientras que en la hiperplasia cortical bilateral estos valores son elevados en ambas venas suprarrenales.

Aspectos a considerar en este caso es la adrenalectomía unilateral realizada, por vía laparóscopica, ineficaz para el control tensional y los niveles de aldosterona. Esta técnica quirúrgica ha desplazado en la mayoría de las ocasiones a la cirugía convencional (23). Los casos de adenomas bilaterales publicados previamente (11-14) han sido tratados con adrenalectomía bilateral, pero con resección parcial de una de las glándulas, para evitar la insuficiencia adrenal global, con éxito en cuanto el control tensional.

En relación con el Hiperaldosteronismo primario, puede concluirse:

1.- La realización del diagnóstico de Hiperaldosteronismo primario es importante a causa de que la HTA y sus disturbios metabólicos son potencialmente curables en pacientes con adenoma por adrenalectomía unilateral, y en la hiperplasia con fármacos antialdosterónicos.
2.- La HTA puede ser severa y de difícil control con la medicación antihipertensiva convencional. 3.- Sin embargo el diagnóstico puede ser difícil, salvo que se usen rutinariamente test escrinin, ya que el cuadro clínico y/o bioquímico completo de la HTA mediada por mineralcorticoides puede no estar presente, particularmente en pacientes con hiperplasia no adenomatosa que tienen niveles de potasio sérico dentro del rango normal.
4.- El diagnóstico se sostiene en presencia de una aldosteronemia elevada y la relación de la aldosterona/ARP superior a 30, seguido de los test confirmatorios. El muestreo de la aldosterona en las venas adrenales tiene un importante papel en la evaluación diagnóstica a causa de que la lateralización puede definir el éxito quirúrgico, independiente de las técnicas de imagen (24)