Un discreto edema cerebral y un estado de inhibición neurológico (es decir disminución de la velocidad de los procesos mentales) son patognomónicos de al encefalopatía hepática (EH) del tipo C, relacionada con las hepatopatías crónicas. El edema celular del astrocito es compensado en parte, por la excreción de mioinositol y taurine desde el interior de la célula, (13) este mecanismo homeostático resulta en la reducción de las reservas de mioinositol, que se relacionan con un aumento repentino del deterioro de la encefalopatía hepática (EH). La actividad de receptores de glutamato en la placa postsináptica disminuye y desactiva los transportadores de glutamato en la membrana celular del astrocito, con el tiempo, algunas de estas células cambian morfológicamente y se convierten en "células tipo II de Alzheimer". (14)

Inflamación.

Los cambios metabólicos del amoniaco por si solo no pueden explicar todo el cambio neurológico visto en pacientes con encefalopatía hepática (EH). La sepsis es un factor precipitante de la descompensación en un paciente con cirrosis estable. Shawcross et al. (2) estudió el efecto de la hiperamonemia en un grupo de pacientes con cirrosis que fueron ingresados con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), a los que se le administró una solución oral de aminoácidos, y en los cuales se consiguieron los peores resultados de las pruebas psicométricas.

Sin embargo todos los pacientes tratados satisfactoriamente normalizaron los marcadores de la inflamación (factor de necrosis tumoral (TNF), Interleukina -1 (IL-1), y la IL-6, y normalizaron las pruebas psicométricas. (2,15) La presencia o severidad de la encefalopatía hepática (EH) fue independiente de los niveles de amonio, y el daño hepático; sin embardo los niveles de los marcadores de la inflamación como la proteína C reactiva, el conteo de glóbulos blancos, y la IL-6, fueron mucho más altas en los casos con MHE.

El sistema inmune periférico mantiene una amplia interrelación con el cerebro en respuesta a los procesos infecciosos y la inflamación, con una producción de citocinas por la microglia y los astrositos. El TNF actúa sobre la barrera hemato encefálica, a la vez que la IL-1β afecta la integridad de las glias comprometidas en esta barrera, aumentando la permeabilidad de la misma y la entrada de amoníaco a de los astrocitos (15)

Neuroesteroides

En pacientes portadores de encefalopatía hepática (EH), la expresión del translocador de la proteína 18 kDa (conocido como receptor periférico tipo benzodiacepina) es activado en la microglia por la inflamación, incrementando de esa forma la síntesis de esteroides neuroactivos (neuroesteroides) por la mitocondria, lo que demuestra la función de los neuroesteroides en la patógena de la encefalopatía hepática (EH). (16)

Stress Oxidativo y Nitrosativo

El aumento de la producción de nitrógeno reactivo (NR) y oxígeno reactivo (OR) ha sido observado en cultivos de astrocitos (aislado de ratas) que son expuesta a amoníaco, citocinas inflamatorias, hiponatremia o benzodiazepinas. (17) este proceso es dependiente de los niveles de calcio y ocurre a través de los receptores del N -metyl – D- aspartasa.

En el año 2006, Albrecht y Norenberg propusieron la teoría del “caballo de Troya” la que explica el efecto toxico de la glutamina en los astrocitos, (18) estos investigadores sugirieron que la glutamina formada en el citoplasma penetra en la matriz mitocondrial donde desenlaza la secreción de amoniaco dentro de la mitocondria. Este amoníaco intramitocondrial es el mediador de la producción de oxígeno reactivo (OR) y nitrógeno reactivo (NR) a través del canal del calcio. Las pruebas indican una fuerte asociación entre el edema del astrocito y el nitrógeno reactivo (NR). Aparte del edema celular el nitrógeno reactivo (NR) está involucrado en la unión de los residuos de nitritos con la tirosina intracelular, lo que afecta el transporte intracelular y la degradación selectiva de la barrera hemato- encefálica, produciendo edema cerebral.

Manganeso

El manganeso es una neurotoxina que se acumula fundamentalmente en los ganglios de la base. La acumulación de manganeso ha sido detectada a través de la RMN (Resonancia magnética nuclear) en los pacientes con cirrosis y en ratas con una comunicación porto-cava. Se piensa que el manganeso produce cambios en los astrocitos de los ganglios basales, propiciando la formación de astrocitos del tipo II de Alzheimer. Esta neurotoxina está también involucrada en la estimulación de las proteínas translocadoras del astrocito, lo que aumenta la síntesis de neuroesteroides y el tono Gabaérgico. (8) La deposición de manganeso en los ganglios basales podría explicar los síntomas Parkinsonianos (como los temblores) vistos en algunos pacientes con HE. [19]

Diagnóstico

El enfoque diagnóstico para encefalopatía hepática (EH) comprende la exclusión de las otras causas de encefalopatía, (Figura 2), la identificación de las causas de descompensación y la aplicación y respuesta al tratamiento empírico. Una respuesta rápida a este tratamiento confirma el diagnóstico de encefalopatía hepática (EH), mientras que la falta de la respuesta dentro de las 72 horas indica que deben considerarse otras opciones adicionales de tratamiento.

Figura 2.

Causas de encefalopatía
Sepsis
Hemorragia gastrointestinal.
Constipación.
Exceso de proteínas en la dieta.
Deshidratación.
Uso de drogas sobre el sistema nervioso central (SNC).
Hipokalemia y/o alcalosis.
Reacciones de la terapia con lactulosa.
Anestesia previa.
Descompresión portal.
Obstrucción intestinal.
Íleo.
Uremia.
Daño hepático adicional.

Diagnóstico diferencial.
Existen varios procesos que tienen síntomas similares a la encefalopatía hepática (EH) (Figura 2) y la exclusión de estas causas es imperativa para el manejo correcto de estos pacientes. Si los pacientes muestran cambios en el estado mental, la exclusión del hematoma subdural, es esencial cuando los pacientes cirróticos tienen coagulopatías y un alto riesgo por las caídas. (20) La cirrosis esta también relacionada con un alto riesgo sepsis, fallo multiorgánico y muerte. Los efectos adversos de múltiples medicamentos son muy comunes en los pacientes con cirrosis, además de excluir las condiciones que pueden imitar la encefalopatía hepática (EH), el diagnóstico de esta enfermedad involucra la identificación de las causas desencadenantes. La mayoría de los pacientes con la enfermedad hepática crónica tienen al menos uno y a menudo múltiples causas desencadenantes. (21)

Muchas pruebas pueden ser usadas para el diagnóstico de este proceso, incluyendo la obtención de imágenes del cerebro y las pruebas neuropsicométricas. La MEH, es clasificado generalmente por escalas clínicas como los criterios de West Haven. La mEH, por contraste, puede ser diagnosticado solamente por pruebas neuropsicométricas. (1,21)

Escala clínicas para el diagnóstico de la encefalopatía hepato amoniacal.

Varias escalas han sido creadas para el diagnóstico de la encefalopatía hepática (EH) de moderado a grave, así como también ha sido aplicada la escala de coma de Glasgow.

Escala del algoritmo para la encefalopatía hepática. El algoritmo para el diagnóstico de encefalopatía hepática (EH) (HESA) fue creado por Hassanein et al. (23) originalmente para el uso en un estudio multicéntrico que midió la utilidad de la diálisis extracorpórea en pacientes con encefalopatía hepática (EH), este algoritmo es particularmente útil para valorar a pacientes con grados bajos de HE.

Pruebas neuropsicométricas. Las pruebas neuropsicométricas (incluyendo pruebas de "Papel y lápiz" y pruebas informatizadas) son empleadas para identificar las deficiencias en áreas como la visuospatia funcional, la atención, la velocidad de procesamiento y la inhibición de respuesta. (24, 25)

PHES. (Puntaje psicométrico de la encefalopatía hepática)

El PHES es una batería de pruebas neuropsicométricas que fue diseñada para diagnosticar los cambios cognitivos sutiles que caracterizan mHE en pacientes específicamente con cirrosis. (26) La Working Party de 1998 en el World Congress of Gastroenterology, Vienna, Austria, apoyó esta prueba como el "Patrón de oro" oficial para la diagnosis de mEH. (1)