Los tratamientos realizados por el paciente pueden ayudarnos también en nuestro pesquisaje clínico. Si el dolor se alivia con relajantes de la fibra muscular lisa (papaverina, atropina) podemos descartar el esqueleto como el centro del dolor. La respuesta positiva a antiinflamatorios no esteroideos y a relajantes musculares debe dirigir nuestra atención al sistema músculo-esquelético. Algunos médicos continúan indicando vitaminas del complejo B como tratamiento de las lumbalgias. Una vez más insistimos en que este proceder carece de utilidad terapéutica. En la causa de la sacrolumbalgia, incluso de las discales, la función de sustancias mediadoras de la inflamación cobra cada día un peso mayor y sólo los antiinflamatorios parecen tener real valor terapéutico.

La relación entre el dolor y el estado psicológico del enfermo ha sido largamente discutida. No se ha demostrado que un estado emocional desfavorable desencadene la lumbalgia, aun cuando se ha especulado en este sentido. En estos enfermos pueden hallarse altos niveles de ansiedad y depresión que han sido frecuentemente utilizados como índices de pronóstico de la evolución y respuesta al tratamiento. Si bien el estado de ánimo no tiene valor para predecir el dolor sí puede resultar de utilidad para predecir la magnitud-duración-intensidad de la crisis. El manejo de estos elementos- -ansiedad, depresión- es útil para realizar un enfoque más integral del paciente en cuanto a su dolencia particular.

La evolución de la enfermedad la podemos clasificar de la siguiente forma. Las agudas serán aquéllas que no sobrepasen las 6 semanas, y las formas crónicas aquéllas en que la crisis continúe en evolución más allá de las 12 semanas. Entre uno y otro grupo incluimos las formas subagudas. Este aspecto aisladamente carece de mucho valor. Sólo si lo relacionamos con la presencia o no de síntomas y signos neurológicos, que brindan al cuadro mayor severidad y relevancia y con la forma en que el paciente maneje su dolencia, que más adelante discutiremos, es que este aspecto cobra mayor interés. Cuando el enfermo rebasa las 12 semanas sin mejoría aparente, o cuando aún en la fase subaguda los síntomas o signos neurológicos acompañantes tornan el cuadro intolerante para el enfermo, se hace necesaria la remisión de éste a una consulta especializada. Sólo entonces debemos derivar su atención.

En un paciente crónico, con síntomas permanentes pero de baja intensidad, pueden ocurrir crisis de agudización que requieren el tratamiento de una crisis aguda: reposo y medicación con antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes.

El modo en que el enfermo maneje su enfermedad resulta de gran importancia. Algunos pacientes crónicos, con dolor permanente o recurrente, la asumen sin la necesidad de visitas médicas frecuentes. La administración de analgésicos y antiinflamatorios ligeros de uso popular, de un reposo relativo o cambio de actividad física y la aplicación de calor local, suelen ser medidas frecuentes que alivian su dolencia, con alguna consulta médica intercurrente en ocasiones. Ésta debe ser nuestra aspiración. Otros enfermos son muy demandantes y buscan la realización constante de exámenes radiográficos, como si de ellos dependiera su curación aun cuando su utilidad es dudosa en buen número de casos, muy inferior a la de la anamnesis y el examen físico, a pesar de que los reportes de utilización de la radiología en estos pacientes oscile entre un 10 y un 50 % en diferentes estudios publicados. Es claro que los criterios que el paciente asuma con respecto a su enfermedad dependerán de la propia evolución que ésta experimente, y esto, en muchas ocasiones, es el resultado de la terapéutica empleada.

FACTORES DE RIESGO DE UNA SACROLUMBALGIA

Reportan factores de riesgo de producción de las crisis de bajo de la espalda, dividiéndolos en factores individuales, ocupacionales y psicólogos. Los factores individuales son referidos a la edad, el sexo, los datos antropométricos (Rodríguez & colaboradores, 1995), antecedentes de episodios previos que influyen en la tendencia a la cronicidad e incapacidad de un nuevo episodio. El segundo factor son los laborales u ocupacionales. Uno de ellos es el trabajo físico pesado (Ortega & colaboradores, 1995). Los factores psicológicos son considerados los principales responsables de la evolución del dolor agudo a crónico e incapacitante (Moya & colaboradores, 2000). A pesar de que existen otras clasificaciones de las lumbalgias, la clasificación más importante para tratar a pacientes con sacrolumbalgia y evitar los cuadros de recidivas de dolor que favorecería la evolución a la cronicidad.

1- Desde el punto de vista clínico teniendo en consideración las características del dolor se clasifican en lumbalgia mecánicas y no mecánicas. (Palomo & Rodríguez, 2001).
2- Según la presentación e intensidad del dolor se clasifican en tres categorías (Vila y Colaboradores, 2001).

• Dolor lumbar no radicular. Es regional sin irradiación definida y sin compromiso del estado general del paciente.
• Dolor lumbar radicular. Aparecen síntomas irradiados a los miembros inferiores que hace sospechar compromiso radicular.
• Dolor lumbar complejo. Se observa después de un accidente importante con o sin lesión neurológica.

3- Según las características del dolor (Contreras & López, 2001.)

• Lumbago Agudo
• Lumbago Crónico.

4- Según el tiempo de evolución del dolor lumbar se clasifica en agudas, subagudas, y crónicas, siendo de mayor importancia en los pacientes con lumbalgias mecánicas (Humbría & Villanueva 2002).

• Lumbalgia aguda: Cuando la duración del dolor es inferior a las 6 semanas.
• Lumbalgia subaguda: Superan las 6 semanas de evolución, pero aún no se han convertido en crónicas.
• Lumbalgia crónica: Por encima de los 3 meses.
• Lumbalgia sin irradiación
• Lumbalgia con dolor irradiación hasta la rodilla.
• Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla, pero sin déficit neurológico.
• Lumbalgia irradiado a la pierna por un dermatoma con o sin signos neurológicos.

También la Fisiopatología o Sindromogénesis está dado por el deterioro que se caracteriza por el afinamiento del anillo cuyo reforzamiento ligamentoso es ligero, se producen manifestaciones clínicas generalmente muy dolorosa. La expresión patológica más frecuente de las lesiones nucleares posteriores están constituidas por tres manifestaciones clínicas:

• Sacrolumbalgia Aguda.
• Sacrolumbalgia crónica.
• Sacrolumbalgia o Ciatalgia Vertebral Común.

Sacrolumbalgia Aguda: Se caracteriza por la compresión del anillo discal y el hundimiento del núcleo pulposo, el anillo dando origen a las manifestaciones clínicas, se instaura bruscamente, por lo general después de un esfuerzo de levantamiento pesado o de un movimiento de enderezamiento o torsión súbita al torso. Sintomatología Después de un levantamiento pesado el paciente acusa bruscamente un crujido en la región lumbar acompañado de dolor violento que le impide enderezarse por completo, en ocasiones se desploma y se requiere ser levantado y trasladado a la cama. El dolor se localiza en la región lumbosacra. Aumentando con los esfuerzos, tos, estornudo, defecación, etc. La evaluación suele durar de 5 ó 6 días, desaparecen paulatinamente los dolores, a veces la molestia dura varias semanas. Aunque la crisis puede producirse una sola vez lo frecuente es que se reproduzca a intervalos más o menos largos. También es factible que aparezcan otros trastornos del deterioro discal como es la ciatalgia o la lumbalgia crónica. Sacrolumbalgia Crónica: Es el deterioro de los discos lumbosacros.

Se produce entre los 30 y 60 años de edad y habitualmente el paciente señala haber padecido de una o varias crisis agudas, aunque existen casos en que la instauración del cuadro es insidioso en un sujeto que nunca padeció de Sacrolumbalgia Aguda o Ciatalgia. Sintomatología: El dolor se sitúa a nivel lumbar bajo con irradiación al sacro y nalgas. Su intensidad es moderada incrementándose con algunos esfuerzos, como el de la carga a los movimientos de flexión y extensión del tronco, igualmente lo afectan los estados prolongados de pie o la permanencia por largo tiempo sentado como ocurren viajes a largas distancias. Aunque el reposo alivia, el paciente señala a levantarse en la mañana una sensación de tirantez dolorosa lumbar que desaparece pero poco a poco para reaparecer de nuevo con el ejercicio.

La rigidez lumbar, es discreta o puede no apreciarse. La presión fuerte en los espacios ínter espinoso de L4 a S1 puede ser doloroso raramente el síntoma sobrepasa esta altura vertebral. La evolución se prolonga por varios años con remisiones y exacerbaciones esporádicas, estas últimas del tipo de la Sacrolumbalgia Aguda o de la Ciatalgia. Puede dificultar el ejercicio y ciertas actividades que requieren cargas de pesos, generalmente desaparece en un período de 5 a 10 años. Sacrolumbalgia o Ciatalgia Vertebral Común: Se corresponde con la hernia discal posterolateral lumbosacra. El dolor repercute en el miembro inferior siguiendo el territorio de L5 o S1. Es frecuente después de los 30 años. Al igual que las demás formas de Sacrolumbalgia, puede producirse súbitamente después de un esfuerzo o movimiento brusco, aunque en ocasiones se instaura progresivamente después de un esfuerzo de levantamiento pesado. Sintomatología: El dolor es unilateral recorriendo la extremidad inferior en toda su extensión, excepcionalmente es bilateral aunque en estas ocasiones tiene predominio uno u otro lado. Este puede producirse a nivel de los discos L4-L5 que irritan la raíz L5, o bien L5-S1 en cuyo caso irritación es sobre la raíz S1.