Revision de tema. Trauma toracico
Autor: Dra. Emilia Lopez Martin | Publicado:  28/11/2006 | Cirugia Cardiovascular , Cirugia Toracica | |
Revision de tema. Trauma toracico 3.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

Contusión pulmonar.
Principalmente relacionada con trauma cerrado cuando la glotis está cerrada. La seriedad varía desde el pequeño hematoma pulmonar hasta el llamado pulmón traumático que usualmente aparece más tardíamente. Lo que más empeora el pronóstico de estos pacientes es la sobrecarga de fluidos; por lo tanto, los intravenosos deben ser limitados a 1000 mL en la resucitación inicial y a 30 mL por kg/hora durante las siguientes 72 horas, asegurándose de que no haya ninguna lesión asociada que requiera tratamiento diferente. También el uso de diuréticos, fisioterapia y esteroides, son parte del tratamiento.

Ruptura aórtica. Sólo el 15% de estos pacientes alcanzan a llegar al Hospital. La rúptura subtotal en el lado izquierdo de la arteria subclavia es la localización más común. Una lesión cerrada de alta velocidad en un paciente joven con una radiografía del tórax con señales de ensanchamiento del mediastino superior, con posible desviación del bronquio izquierdo principal y bifurcación traqueal.

La clínica incluye disnea (90%), enfisema mediastínico y subcutáneo (65%), que puede ser inicio suprasternal, hemoptisis, neumotórax con fuga persistente de aire (66%, bilateral en el 5%22), atelectasia masiva por debajo de la lesión en caso de roturas completas y totales, y fracaso en reexpandir el pulmón con drenaje pleural.

La rotura traqueal se asocia a neumomediastino y enfisema cervical sin neumotórax (que si existe puede ser bilateral), mientras la de bronquio se acompaña de neumomediastino y neumotórax ipsilateral16. El neumotórax es más constante en la rotura del bronquio principal derecho que entra en espacio pleural rápidamente, mientras que el izquierdo tiene un trayecto mediastínico extrapleural mayor23. Puede existir ausencia completa de signos en más del 10% de los pacientes. La rotura bronquial produce dos patrones clínicos dependiendo de que exista o no comunicación entre la rotura y la pleura. En el primero, el bronquio se abre a cavidad pleural y suele existir un gran neumotórax. En el segundo grupo, aunque la rotura sea completa, no hay comunicación con la cavidad pleural o ésta es pequeña, y no presenta neumotórax.

Aunque la separación entre los extremos sea considerable, los tejidos peribronquiales mantienen la vía aérea, permitiendo la ventilación. Sin embargo, entre la primera y la tercera semana, el tejido de granulación obstruye la vía aérea y el pulmón se colapsa. La retención de secreciones distal origina supuración bronquial y eventual destrucción del parénquima pulmonar, desarrollándose una estenosis fibrosa con colapso pulmonar total24. Si la rotura excluye toda comunicación del pulmón con la vía aérea proximal, generalmente por rotación, éste permanece sin infección. Le Brigand et al 25 agrupan la rotura traqueobronquial en cuatro formas de presentación inicial: espectaculares, con enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax uni o bilateral; típicas, con enfisema y neumotórax; leves, con neumotórax simple, y atípicas, sin enfisema ni neumotórax. El enfisema de las cuerdas vocales, que produce ronquera, conlleva riesgo asfíctico 26.

El diagnóstico de sospecha está basado en la clínica y en la radiografía simple. El neumomediastino es precoz pero puede pasar desapercibido. La fascia cervical profunda está en continuidad con el mediastino, escapando el aire mediastínico a la región cervical. Este aire se ha denominado “enfisema cervical profundo” diferente del cervical subcutáneo, localizado por fuera de la fascia. Es una sombra radiotransparente a lo largo de la región anterior de la columna, siendo considerado uno de los hallazgos radiológicos indirectos más fidedignos27. Cuando la sección de un bronquio principal es completa, un signo característico es que el pulmón afectado cae hacia abajo (signo del pulmón caído) a causa de la pérdida del soporte bronquial. Un afilamiento u obstrucción del bronquio, aire rodeado de aire y un infiltrado pulmonar (por sangre o contusión) aumentan el índice de sospecha. En el 10% de los pacientes la radiografía inicial es normal y el diagnóstico, omitido28. La broncoscopia es la mejor forma de establecer el lugar, naturaleza y extensión de la rotura 29-31. Cuando existen lesiones de columna cervical, se debe realizar fibrobroncoscopia. Hay dos tipos de lesiones: membranosa longitudinal y cartilaginosa transversal con escalón32. La tomografía axial computarizada14 tiene ventajas sobre la radiografía: define las estructuras mediastínicas y la relación entre tráquea y bronquios con el resto del mediastino.33 Puede ser necesaria la intubación endotraqueal y el drenaje torácico. La intubación será peligrosa en caso de una rotura amplia, aconsejando su realización mediante fibrobroncoscopia. Cuando la rotura está en la parte media o alta de tráquea, la intubación resolverá provisionalmente el problema, al quedar situada por encima del neumotaponamiento del tubo26. En la rotura de bronquio con pérdida de aire masiva, además del drenaje, se progresará el tubo endotraqueal hasta el indemne (mediante fibrobroncoscopia), o se intubará selectivamente con tubo de doble luz, derecho en caso de rotura izquierda e izquierdo en caso de rotura derecha, ventilando únicamente el pulmón indemne.

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Figura 2 y 3: Paciente con lesión circular de traquea, ventilación por traqueotomía, se observa tubo endotraqueal por ventana nasal utilizado como férula después de la sutura.

La cirugía debe ser inmediata si las medidas iniciales no resuelven una situación de compromiso vital, o reglada y urgente, tras broncoscopia, si la lesión es mayor de un tercio de la circunferencia, o si el neumotórax es irreductible con dos drenajes torácicos. Se desbridan los bordes con anastomosis termino-terminal con sutura discontinua. La mayoría se han realizado con sutura no reabsorbible, aunque la posibilidad de reacciones inflamatorias y granulosas aconseja usar suturas sintéticas reabsorbibles36. Si coexiste rotura de grandes vasos puede precisarse de bypass cardiopulmonar. Algunos autores no refieren complicaciones con la anticoagulación, mientras que otros las comunican37. Se debería reservar para cuando no se puede aportar soporte circulatorio adecuado, ya que anima a la reparación, sin resecar el pulmón afectado16. En un estudio sobre 2.608 pacientes, el 14,9% requirió toracotomía urgente y sólo el 15,7% presentaba lesión traqueobronquial o pulmonar38. En la estenosis completa, el pulmón puede estar libre de infección, y es posible la reparación secundaria; si es parcial, presenta infecciones recurrentes o bronquiectasias, y puede precisar resección. Un estudio de función pulmonar no detectó alteraciones en 7 pacientes con reimplantación de bronquio principal tras un seguimiento medio de 7,5 años.

Las lesiones mayores del traumatismo torácico por desaceleración pueden ser clasificadas en 5 tipos según Swan:

1) Contusión miocárdica,
2) Disrupción traumática de la aorta,
3) Tórax volante,
4) Fractura esternal, y
5) Disrupción traqueo-bronquial.

Las 3 primeras son las habituales, con frecuencias de 27, 25 y 23% respectivamente, la fractura esternal es menos frecuente y la disrupción traqueo-bronquial es anecdótica. La coexistencia de dos de estas lesiones al llegar al hospital sugiere una alta mortalidad y es rara (sólo 3,5%), probablemente porque por sí solas pueden ser causa de muerte en el sitio del accidente, a excepción de la fractura esternal. Por otro lado, la fractura bronquial se asocia a otras lesiones intratorácicas graves en el 50% de los casos, lo que puede obscurecer su búsqueda y su diagnóstico.


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