Revision de tema. Trauma toracico 4.
El mecanismo biomecánico involucrado, puede explicarse por tres condiciones asociadas:
1. Compresión anteroposterior del árbol bronquial, que induce aumento brusco del diámetro lateral traccionando los bronquios fuente en la zona de transición, lugar donde pierden su sostén anatómico.
2. Aumento súbito de la presión de la vía aérea con la glotis cerrada, causado por el incremento de la presión intratorácica durante el impacto.
3. Desaceleración y cizalla, (efecto de Macklin). Mecanismo que impacta todo el parénquima pulmonar, pero que cuya acción está magnificada en la transición entre zonas fijas y libres del árbol bronquial.
Las fracturas bronquiales habitualmente son transversales por la estructura que brindan los anillos cartilaginosos. Se han hecho algunos intentos de clasificación, dividiéndolas en parciales o totales, o bien respecto a su presentación en:
a) espectaculares con enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax uni o bi lateral,
b) típicas, con enfisema y neumotórax,
c) leves con neumotórax simple y
d) atípicas, sin enfisema ni neumotórax.
La localización habitual en el 76 - 80% de los pacientes se encuentra entre 2 - 2,5 cm distal a la carina, debido a la transición anatómica entre las partes fijas y libres de árbol bronquial, considerando la tráquea y el inicio de los bronquios fuente como estructuras fijas, de tal modo que una desaceleración súbita puede desplazar los pulmones cizallando dichos puntos. El 80% compromete los bronquios fuente, con mayor frecuencia el bronquio fuente derecho; el 15% compromete la tráquea y el 5% los bronquios distales.
Los síntomas característicos son hemoptisis, disnea, y neumotórax a tensión. Después de la inserción del tubo pleural suele haber expansión pulmonar incompleta y flujo de aire masivo por el drenaje torácico. No todas las fracturas bronquiales causan grandes neumotórax. Si el tejido peribronquial y la pleura están indemnes, cubren la zona dañada y previenen la fuga masiva de aire. Estos pacientes pueden cursar con cuadros solapados, caracterizados por atelectasia persistente, estenosis y supuración bronquial.
La Rx de tórax suele demostrar neumotórax a tensión y neumomediastino, sin embargo, existen otros signos sugerentes como la presencia de aire anterior a la columna cervical, (enfisema cervical profundo), que indica aire en la fascia cervical profunda, que está en continuidad con el mediastino. El efecto Macklin, que involucra ruptura alveolar con disección por aire de la vaina broncovascular hacia el mediastino, sugiere un traumatismo torácico grave y podría ser considerado como un elemento más para indagar una fractura bronquial. También se puede apreciar el margen superior del pulmón colapsado por debajo de la zona de transección del bronquio fuente, o signo del pulmón caído, en caso de fractura bronquial completa.
Figura 4: Se observa colapso del pulmón derecho por ruptura del bronquio de ese lado (signo del pulmón caído).
La tomografía axial computada permite una buena visualización de la zona de sección, la relación entre la tráquea y los bronquios, y la relación con el resto de las estructuras del mediastino.
La broncoscopía de urgencia es el método invasivo de elección en esta patología, como corresponde al paciente que presentamos. Certifica la presencia de la fractura, su localización y su extensión en el perímetro16. La broncoscopía es necesaria también en caso de requerirse intubación selectiva del bronquio sano, o la instalación del tubo de doble lumen previo a la cirugía. Después de la intervención quirúrgica es necesaria para controlar la zona de reparación.
El manejo de estos pacientes es complejo; es necesario considerar una fractura bronquial frente a un traumatismo torácico grave, aún cuando no se manifiesten los síntomas y signos radiológicos característicos. En caso de requerirse VPP previa a la cirugía, ésta puede ser extremadamente difícil y con riesgo vital para el paciente, si no se ha diagnosticado la fractura bronquial y no se ha efectuado la técnica de intubación traqueal adecuada. Puede haber filtración masiva de aire, neumotórax y enfisema subcutáneo masivo, desplazamiento del mediastino, shunt de todo el lóbulo no ventilado, hipoxemia y desaturación profunda de O2.
El manejo de la vía aérea durante la cirugía debe ser meticuloso, lo esencial consiste en la intubación selectiva del bronquio sano, con un tubo simple o de doble lumen. Si la fractura bronquial es menor a 1/3 de la circunferencia, algunos autores postulan que podría tomarse una conducta conservadora. Sin embargo, la reparación precoz previene la cicatrización extensa y la infección persistente. Dependiendo del tamaño de la fractura y el perímetro comprometido, se puede considerar una reparación de la fractura o una lobectomía. Las fracturas traqueobronquiales que no han comprometido la vida, que no han sido diagnosticadas, y que no han sido tratadas adecuadamente, cursan con complicaciones tardías, que incluyen estenosis bronquiales, neumonías repetidas y bronquiectasias.
Nuestro propósito ha sido graficar un cuadro grave y raro dentro de los traumatismos torácicos con alta liberación de energía, que puede manifestarse en forma típica o solapada, cuyo diagnóstico puede obscurecerse cuando existe la asociación de otra lesión torácica severa, y en el que la broncoscopía es un método de extrema utilidad en el diagnóstico, manejo anestésico y tratamiento quirúrgico de estos enfermos.