Repercusion extension colgajo complicaciones postquirurgicas tercer molar inferior retenido .2
Hay una abundante literatura relativa a las variables que afectan a la dificultad de la extracción, terapias farmacológicas asociadas a la extracción y complicaciones postoperatorias (1,5,12). El objetivo del presente trabajo es valorar la repercusión de minimizar la extensión del colgajo en la aparición de complicaciones postquirúrgicas del tercer molar inferior retenido.
MÉTODO:
Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo en las Clínicas + Dental de Las Palmas de Gran Canaria, durante el período enero 2010- marzo 2011 con objeto de valorar la repercusión de minimizar la extensión del colgajo en la aparición de complicaciones postquirúrgicas del tercer molar inferior retenido con un grado de dificultad similar para la exodoncia según índice de Martínez-González y Cols (1,13) y que requirieron ostectomía de acceso y ostectomía para la extracción.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes mayores de 18 años con un estado físico ASA I, II y III (riesgo quirúrgico bajo o moderado) (1,12) que acudieron durante el período de estudio a consulta con ambos terceros molares inferiores retenidos con indicación quirúrgica y que voluntariamente consintieron en participar en el estudio, constituyendo por tanto según el lado analizado al mismo tiempo el grupo control y estudio. Ambas técnicas fueron asignadas aleatoriamente al lado derecho o izquierdo.
Se analizaron variables demográficas, estado de salud, clasificación del diente retenido, tratamientos recibidos y complicaciones. La variable a evaluar como resultado fue la duración de la impotencia funcional postoperatoria evaluada a los 1, 3 y 7 días; teniendo en cuenta la incapacidad del paciente para realizar sus actividades diarias normales de alimentación, higiene y comunicación oral en términos de dolor, inflamación y trismo así como la profundidad de la bolsa periodontal distal al segundo molar. Se realizó estadística descriptiva con la prueba de X² para determinar el grado de asociación entre variables, media y desviación estándar. El nivel de significación estadística fue p<0.05.
RESULTADOS:
La muestra de la investigación incluyó 41 pacientes que reunieron los requisitos de inclusión. La distribución de los pacientes incluidos en el estudio según grupos etáreos y sexo se muestra en la tabla 1, se aprecia un predominio estadísticamente significativo del sexo femenino (61.0%) en edades comprendidas entre 26 y 35 años (41.5%).
Tabla 1: Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según grupos etáreos y sexo.
* p<0.05
La distribución de los pacientes incluidos en el estudio según estado físico ASA y lado de estudio y control se muestra en la tabla 2, se aprecia un mayor número de pacientes con bajo riesgo quirúrgico sin diferencias significativas ente los grupos I y II (34.2 y 43.9% respectivamente). La asignación de la técnica quirúrgica de estudio (46.3%) y control (53.7%) mostró una frecuencia similar en cada hemiarcada, tomándose la derecha como referencia;
Tabla 2: Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según estado físico ASA y lado de estudio y control.
* p>0.05
La Tabla 3 muestra la distribución de algunas variables operativas según lado de trabajo con la técnica de estudio y control. Ambos lados resultaron comparables en términos de índice de dificultad operatoria (estudio, 5.0 ± 1.68; control, 4.9 ± 4.79; P = 0.935) y tiempo quirúrgico (estudio, 29. 7 ± 6.11 minutos; control, 30.0 ± 6.04 minutos; P = 0.835) En 25 casos de extensión reducida del colgajo fue posible realizar la síntesis de los tejidos con solo una sutura; mientras en el otro lado fue necesaria mayoritariamente una sutura múltiple (37/41). La apertura bucal en el postoperatorio inmediato fue mayor en el lado de estudio (2.5 ± 0.19 cm/ 1.7 ± 0.79 cm; P=0.015), no existiendo diferencias significativas al séptimo día de evolución.
El dolor y edema local en el postoperatorio inmediato fueron mayores en el lado de estudio (3.5 ± 0.19/ 4.5 ± 0.88; P=0.034) y (3.0 ± 1.14/ 3.5 ± 0.12; P=0.041), no existiendo diferencias significativas al séptimo día de evolución.
La profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar fue mayor en el lado control, persistiendo diferencias significativas entre ambos lados al séptimo día de evolución (4.1 ± 0.16/ 6.8 ± 1.68mm; P=0.017)
Tabla 3: Distribución de algunas variables operativas según lado de trabajo con la técnica de estudio y control.
* p=0.935 ** p=0.835 *** p=0.011 **** p=0.015 ***** p=0.034 ****** p=0.041 ******* p=0.017
DISCUSIÓN:
En la extracción del tercer molar y la determinación de su dificultad, resulta imprescindible el conocimiento de la anatomía radiográfica de la región donde se ubican, así como de las diversas clasificaciones topográficas de los terceros molares sobre las que se basan, entre otros aspectos, los índices para la valoración de la dificultad de la extracción. El primer punto a analizar, y en el que ya encontramos cierta controversia, es la clasificación de las inclusiones, observándose la falta de una nomenclatura unificada, lo que puede llevarnos a confusión (2-7).
En la exodoncia de los terceros molares retenidos, pueden ocurrir las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia, pero el hecho de que se trate de un acto quirúrgico con características propias y que tenga lugar en una zona de encrucijada anatómica, hace que las complicaciones sean especialmente frecuentes y adquieran características propias (1,8).
La exodoncia de un tercer molar retenido puede conllevar secuelas periodontales postoperatorias en el segundo molar, estas secuelas consisten en perdida de inserción y la aparición de bolsas periodontales; que como demuestra la presente experiencia pueden ser minimizadas realizando el despegamiento mucoperióstico mínimo imprescindible para la cirugía (1,4,10).
Las complicaciones infecciosas pueden considerarse relativamente frecuentes y también pueden ser relacionadas con la movilización y manipulación de los tejidos blandos así como las medidas de asepsia y antisepsia adoptadas (14,15). La sobreinfección de la zona quirúrgica puede producir los distintos cuadros típicos de la infección odontógena, según los tejidos involucrados. Generalmente es suficiente para solventar estos procesos infecciosos la aplicación de un tratamiento adecuado antibiótico. La alveolitis es la complicación más frecuente, se observa entre el 1% y el 4% de las extracciones dentales normales, elevándose su frecuencia entre el 20% y el 30% de los casos cuando se trata de la exodoncia quirúrgica de terceros molares retenidos. (14-16) En su etiopatogenia se han barajado múltiples factores como la técnica quirúrgica, el tabaco, el uso de distintos fármacos, factores nutricionales, mala higiene, etc. Sin embargo, las mayores evidencias apuntan hacia trastornos en la organización del coagulo en el lecho alveolar del diente extraído y al papel de la flora microbiana de la cavidad oral, especialmente al género treponema, como los responsables directos de la lisis prematura del coagulo y por tanto de la alveolitis (17,18). Aspectos que no se contradicen con nuestra experiencia pues a mayor trauma de los tejidos locales menor resistencia a la colonización bacteriana, con una mayor ruptura de las barreras físicas naturales y siendo necesaria un mayor número de suturas para la síntesis de los tejidos que en determinado momento también actúan como cuerpos extraños y favoreciendo la colonización bacteriana y dificultando la higiene bucal (2,18,19).