9. Aumento de LDH sérica está asociado con fenotipo mieloma múltiple agresivo, sobrevida corta y presencia de adenopatías retroperitoneales
10. Alteraciones citogenéticas. La presencia de cromosoma 13 se asocia a sobrevida corta; igualmente, la presencia del cromosoma 11q13 sugiere mal pronóstico. La mutación del oncogén p53 y ras están presentes en 20 a 30% de pacientes con enfermedad avanzada. Mieloma múltiple no hiperdiploide.

ÍNDICE DE ESTADIAJE INTERNACIONAL (ISS)

Estadio Definición - Sobrevida (meses)

I albúmina > 3.5 g/dL + beta -2- microglobulinas < 3.5 mg/dL - 62 meses

II albúmina < 3.5 g/dL + beta -2- microglobulinas < 5 mg/dL o beta -2- microglobulina 3.5-5.5mg/dl – 44 meses

III beta -2-microglobulinas > 5.5 mg/dL - 29 meses

Grupos de riesgo y sobrevida en meses del mieloma múltiple

Riesgo bajo (ningún factor de riesgo): 79 meses.
Riesgo bajo intermedio (1 factor de riesgo): 48 meses.
Riesgo alto intermedio (2 factores de riesgo): 32 meses.
Riesgo alto (3 factores de riesgo): 13 meses.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL (IMWG)

El Internacional Mieloma Working Group (IMWG) decidió que los criterios para el diagnóstico de las gammapatías monoclonales debieran ser simples, fáciles de utilizar y basados en pruebas. A continuación se describe esta clasificación.

Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)

1. Proteína M sérica < 3 g/L
2. Plasmocitos clonales en M/O < 10%
3. Ausencia de daño de tejido u órgano terminal (insuficiencia renal, anemia, hipercalcemia, lesiones óseas, hiperviscosidad, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes

Mieloma asintomático (indolente “smouldering”)

1. Proteína M en el suero > 3 g/L
2. Infiltración en médula ósea > 10% de células plasmáticas
3. Ausencia de síntomas o daño de órgano terminal

Mieloma múltiple sintomático

1. Proteína M en el suero y/o orina
2. Infiltración en médula ósea > 30% de células plasmáticas o Plasmocitoma
3. Daño de órgano terminal (CRAB)

Mieloma no secretor

1. Ausencia de paraproteína en el suero y/o en la orina por inmunofijación
2. Células plasmáticas mayor o igual al 10% en médula ósea
3. Daño de órgano terminal(CRAB)

Plasmocitoma óseo solitario

1. Ausencia de paraproteína en el suero y orina
2. Área única de destrucción ósea secundario a las células plasmáticas
3. MO no infiltrada por células plasmáticas
4. Sourvey óseo normal
5. Ausencia de compromiso terminal de órganos (CRAB)

Plasmocitoma extramedular

1. Ausencia de paraproteína en suero y orina
2. Tumor extramedular de células plasmáticas
3. MO normal
4. Sourvey óseo normal
5. Ausencia de compromiso terminal de órganos (CRAB)

Plasmocitomas solitarios recurrentes

1. Ausencia de paraproteína en el suero y orina
2. Más de una lesión ósea destructiva o tumor extramedular de células plasmáticas
3. MO normal
4. Gammagrafía ósea normal
5. Ausencia de compromiso terminal de órganos. (CRAB)

TRATAMIENTO

Tratamiento general

Dolor. En la práctica para evaluar el cuadro álgido y realizar una evaluación de la severidad de su estado se utilizan escalas de autoevaluación que permiten una estimación global de la intensidad del dolor (ordinal de Keele, escala de Huskinsson, escala visual/analógica). De igual modo, debe existir un uso racional de los analgésicos, por lo cual se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS (modificada), que consta de 5 peldaños, y pasa de manera escalonada, desde los fármacos no opioides y opioides (menores y mayores) hasta la vía espinal y el bloqueo nervioso, en función de la intensidad del dolor. Se recomienda la utilización de los corsés para estabilizar la columna. La radioterapia local alivia el dolor, sobre todo en casos de aplastamiento de vértebras, fracturas patológicas y en el plasmocitoma solitario. Es recomendable la deambulación racional para evitar la desmineralización y el debilitamiento de las estructuras óseas. Las fracturas patológicas deben ser tratadas por un traumatólogo (vertebroplastia y cifoplastia).

Anemia. Lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad y la resolución del compromiso renal, sin embargo no olvidar de descartar déficit de hierro, folato y vitamina B12. Muchas veces son necesarias las transfusiones de concentrado globular, las cuales deben hacerse con mucha precaución por el síndrome de hiperviscosidad producto de las paraproteínas séricas. Cuando estos elementos han sido considerados y persiste la anemia, está planteado el uso de eritropoyetina a dosis de 150 U/Kg por semana.

Hipercalcemia. El tratamiento inicial consiste en una generosa hidratación con solución salina y forzar la diuresis con furosemida. Los esteroides son muy efectivos en controlar la hipercalcemia, debido a sus efectos antitumorales, actividad anti-osteoclástica y disminución de la absorción intestinal de calcio. Si estas medidas no son suficientes se pueden utilizar fármacos con actividad anti-osteoclástica parenterales tales como el pamidronato o el ácido zoledrónico en y en casos de resistencia está indicado el uso de la calcitonina y la mitramicina.

Síndrome de hiperviscosidad. Ocurre con mayor frecuencia en el mieloma con IgA porque esta proteína tiende más a polimerizarse; puede tratarse con plasmaféresis para eliminar una gran parte de estas proteínas, reducir el volumen plasmático y la viscosidad relativa hasta menos de 4 cp (VN: 3.5 a 5.5 cp); se recomienda un recambio plasmático de 1 a 1.5 de la volemia por 3 días. Mejora la insuficiencia renal porque depura las proteínas de cadena ligera.

Bifosfonatos. Son fármacos con actividad anti-osteoclástica. Previenen la diferenciación osteoclástica al inducir apoptosis lo cual limita su efecto sobre el tejido óseo. Estos fármacos también poseen actividad antitumoral ya que inducen apoptosis en las células mielomatosas in vitro, reducen la secreción de IL-6 y causan la expansión de células gamma, δ y T con actividad anti-mieloma. Son recomendados en todo paciente con mieloma múltiple que estén cursando con lesiones óseas establecidas (escala 3). Los más usados son el ácido zoledrónico a la dosis de 4 mg EV en 15 minutos mensualmente; el clodronato a la dosis de 800 a 3.200 mg vía oral diarios o 100 a 600 mg EV al día en forma continua; o el pamidronato, 90 mg EV en infusión de 4 horas, mensual por 21 ciclos; también se han usado el residronato e ibandronato.

Todo paciente con diagnóstico de mieloma múltiple, previo al inicio del uso de bifosfonatos debe indicarse una evaluación dental, ya que una vez que comience el tratamiento con los mismos, no deben realizarse extracciones dentales, implantes o cirugía de mandíbula, por el riesgo de desarrollar osteonecrosis de la mandíbula. Cuando existe compromiso renal, se debe vigilar el empleo de estos fármacos, y se recomienda utilizar el pamidronato (mayor tiempo de infusión) en vez del ácido zoledrónico, y si existe mayor deterioro de la función renal (filtración glomerular < 30ml/minuto) está indicado la reducción de la dosis a la mitad y/ o suspensión de la dosis hasta la recuperación de la función renal.

Insuficiencia renal. Evitar el uso de AINES, la deshidratación, hipercalcemia, hiperuricemia, infecciones y el uso de contraste yodados. Cuando es secundaria a la enfermedad, el paciente debe ser tratado con dexametasona o Tal/Dex para reducir la masa tumoral lo más rápido posible.