Actualizacion en el tratamiento de neutropenia febril en pacientes pediatricos oncologicos .4
Duración del tratamiento
El momento de inicio de la terapéutica antibiótica suele ser claro pero existe mucha controversia con respecto a su finalización. Desde hace más de diez años existen varios trabajos publicados que evalúan el tiempo óptimo del tratamiento endovenoso hasta la resolución de la neutropenia (1).
El factor más importante que determina una interrupción exitosa de los antibióticos es el recuento de neutrófilos (6).
Si no se identifica infección luego de tres días de tratamiento, si el recuento de neutrófilos es mayor a 500/mm3 por dos días consecutivos, y si el paciente se encuentra afebril por 48 horas, el antibiótico puede ser suspendido. Si el paciente está afebril pero permanece con neutropenia, la conducta está menos definida. Algunos sugieren continuar con antibióticos hasta la resolución de la neutropenia, pero esta conducta aumenta el riesgo de toxicidad y superinfección por hongos o bacterias resistentes (6,12,13).
Los pacientes neutropénicos en buen estado general, de bajo riesgo, sin evidencia de infección, ni foco, es razonable discontinuar los antibióticos luego de 5 a 7 días de encontrarse afebriles y con evidencia de recuperación hematológica. Si la suspensión de antibióticos se realiza durante la neutropenia, el paciente debe ser estrictamente monitorizado y reiniciar los antibióticos endovenosos ante fiebre o cualquier signo de infección (6).
Se debe considerar continuar con los antibióticos durante todo el periodo de neutropenia en los pacientes con: neutropenia profunda (menor a 100 neutrófilos/mm3), mucositis, o signos vitales inestables. En los pacientes con neutropenia prolongada, en los cuales no se espera recuperación, se puede suspender el tratamiento luego de dos semanas, si no se ha identificado sitio de infección (6).
La duración de la anfotericina varía. Si se identifica la infección, debe cumplirse el curso de la misma según el agente y la extensión. Si no pudo documentarse la infección, la neutropenia está resuelta, el paciente está clínicamente estable, y la tomografía axial computada (TAC) sin lesiones, la anfotericina puede suspenderse. Para pacientes con neutropenia prolongada y clínicamente estables, se sugiere que luego de dos semanas de anfotericina, si no hay evidencias clínicas ni en imágenes, ésta puede suspenderse. En los pacientes inestables o de alto riesgo, se debe continuar antibióticos más anfotericina durante la neutropenia (4,14,15).
Para pacientes que permanecen febriles luego de la recuperación de la neutropenia a pesar de haber recibido tratamiento con antibióticos de amplio espectro, la reevaluación debe ser orientada a una infección fúngica, (especialmente candidiasis crónica sistémica, aspergilosis, histoplasmosis, y trichosporonosis), por micobacterias, o viral. Los antibióticos pueden suspenderse 4 a 5 días luego de la recuperación (recuento mayor a 500 neutrófilos/mm3) y sin lesiones identificadas (4).
Los estudios por imágenes (ecografía, TAC, RMN) pueden ser útiles para la detección de infecciones sistémicas (esplénica, hepática, renal) y éstas pueden hacerse aparentes o aumentar a medida que el recuento de neutrófilos aumenta (4).
Algoritmo 4. Duración del tratamiento antimicrobiano (4).
Uso de drogas antivirales
Sólo están indicadas cuando existe evidencia clínica o de laboratorio de infección viral. Si hay lesiones en piel o mucosas debidas a herpes simplex (HVS) o varicela zoster, aunque no sean la causa de la fiebre, está indicado el tratamiento con aciclovir. De esta manera se evita la presencia de puertas de entrada para sobreinfecciones bacterianas o fúngicas (6). El tratamiento de las formas graves es con aciclovir endovenoso, en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas por 14 a 21 días. Ante la presencia de herpes simplex (HVS) resistente a aciclovir se indicará foscarnet 180 mg/kg en tres dosis, pero otros expertos proponen el uso de cidofovir. En pacientes de bajo riesgo puede utilizarse aciclovir por vía oral o fanciclovir. En herpes zóster se utilizan dosis de 800 mg, cinco veces por día, por 5 a 7 días (1).
Las infecciones por citomegalovirus (CMV) son poco frecuentes, pero si existieran deberían tratarse con ganciclovir (10 mg/kg/día EV, por 14 a 21 días) o foscarnet (6).
La exposición de un paciente inmunocomprometido susceptible al virus de la varicela es indicación de la infusión de inmunoglobulina específica dentro de las 72 horas, con una eficacia esperable del 50-60% o puede utilizarse profilácticamente aciclovir entre 5 y 7 días del contacto con el caso índice, 40-80 mg/kg/día por 5 a 7 días. Este grupo de pacientes serán considerados de riesgo hasta 28 días del contacto. Si aparecen lesiones cutáneas se debe administrar aciclovir endovenoso, que disminuiría la progresión de las lesiones y previene la diseminación, reduciendo el riesgo de encefalitis o neumonía (1,16,17).
Los virus sincitial respiratorio (VSR), influenza A y B, parainfluenza y adenovirus pueden producir una enfermedad grave. En estos casos, la ribavirina es indicación para el virus sincitial respiratorio (VSR), la amantadina 8 mg/kg/día o rimantadina 5 mg/kg/día para influenza A, o los nuevos fármacos inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir (1).
NUEVAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO
En los últimos años hubo avances significativos en el tratamiento ambulatorio de los niños con neutropenia febril. El alta precoz del enfermo es beneficiosa para el niño pues evita el hospitalismo y la posibilidad de infección intrahospitalaria. Es más confortable para el paciente y disminuye los costos de salud (3).
Diferentes estudios han comunicado diversas modalidades terapéuticas. Los tratamientos acortados o secuenciales con el niño hospitalizado y el tratamiento exclusivamente ambulatorio fueron los más ensayados en la población pediátrica (3).
Actualmente, en los pacientes de bajo riesgo correctamente caracterizados pueden realizarse tratamientos por vía oral luego de un curso breve de tratamiento endovenoso. Los antibióticos ensayados en niños, son cefixime, ciprofloxacina y, recientemente, acetilcefuroxima (3).
Diversos autores en todo el mundo han ensayado modalidades terapéuticas nuevas, como el tratamiento secuencial o los tratamientos acortados o domiciliarios (3).
En el año 2001, en el St. Jude Children´s Research Hospital, en Memphis, Estados Unidos, se realizó un estudio durante 53 meses evaluando 433 episodios de neutropenia febril en 308 pacientes. De los mismos, 200 episodios (en 156 pacientes) fueron elegidos en forma aleatoria para ser tratados por vía oral o continuar en forma endovenosa (18).
La respuesta que se obtuvo al tratamiento fue segura. La tasa observada de bacteriemia fue del 1% entre los episodios asignados al tratamiento oral, y de 0,5% en el grupo de estudio como un todo (18).
Con respecto a los fracasos de dicho tratamiento, como se esperaba, la tasa fue más alta en niños con neutropenia severa que en aquellos sin ella (18).
Considerando alternativas para el manejo convencional de neutropenia febril en un gran espectro de niños oncológicos, se cree que el inicio del tratamiento por vía parenteral es prudente. Se ha llegado a la conclusión de que pacientes que no muestren crecimiento bacteriano en sus cultivos luego de 48 horas, y que no tienen factores de riesgo específicos para bacteriemia, pueden rotarse a antibióticos orales sin aumentar significativamente el riesgo de infecciones severas, comparado con pacientes que completan su tratamiento parenteral. En conclusión, cefixime oral es similar que continuar antibióticos endovenosos en el tratamiento empírico de neutropenia febril en niños con enfermedades oncológicas (18,19,20).