Estos descubrimientos coinciden con los resultados de un estudio canadiense piloto efectuado por Lau y col (21)., en donde el hecho de rotar el tratamiento a cefixime oral fue un éxito para 20 (87%) de 23 pacientes pediátricos oncológicos, quienes permanecieron afebriles luego de recibir por 72 horas tratamiento endovenoso. Tres de los pacientes estudiados tuvieron fiebre recurrente, dos de ellos respondieron a la reanudación del tratamiento parenteral, y en el tercero de ellos se cree que la fiebre fue causada por una recaída de la leucemia (18).

En el año 2000, en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, en Buenos Aires, Argentina, se publicó un estudio que fue llevado a cabo desde mayo de 1997 a marzo de 1998, sobre 154 episodios de neutropenia febril en 128 niños de bajo riesgo de un promedio de edad de 62 meses. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: fiebre (mayor a 38ºC), neutropenia (recuento de neutrófilos menor a 500/mm3), características de bajo riesgo y conformidad por parte de los padres (22).

Luego de iniciar el tratamiento parenteral por tres días con ceftriaxona (100 mg/kg/día cada 12 horas) y amikacina (15 mg/kg/día cada 24 horas), todos los pacientes se dividieron en 2 grupos: grupo A (n=74) recibió cefixime oral (8 mg/kg/día) por 4 días; grupo B (n=80) recibió ceftriaxona y amikacina por 4 días más hasta completar 7 días totales (22).

Se arribó a la conclusión de que en niños de bajo riesgo, la eficacia de cefixime oral dado por 4 días luego de 72 horas de ceftriaxona y amikacina endovenosos, es similar a recibir por vía parenteral 7 días de ceftriaxona más amikacina (22).

En el año 2000, en el Children´s Medical Center of Dallas, en Texas, Estados Unidos, se estudió la viabilidad de ciprofloxacina oral para el manejo del paciente no hospitalizado con neutropenia febril en niños oncológicos (23).

En este estudio los pacientes debían reunir ciertas características, a saber: edad de 1 a 21 años, recuento de neutrófilos mayor a 100/mm3, más de 7 días del inicio de la última sesión de quimioterapia y padres confiables (23).

Los pacientes recibieron ceftazidima (50 mg/kg/día cada 24 horas) y fueron observados de 2 a 23 horas. Si clínicamente se encontraban estables, comenzaban tratamiento con ciprofloxacina oral (20 mg/kg/día cada 12 horas, dosis máxima 500 mg), y eran enviados a sus hogares con pautas de alarma (mal estado general, fiebre, etc.). El tratamiento con ciprofloxacina continuaba hasta que el niño estuviera 24 horas afebril, tuviera hemocultivos negativos y evidenciara signos de recuperación de la médula ósea.

Los resultados evidenciaron que ciprofloxacina es un antibiótico oral que podría ser eficaz en el tratamiento empírico de neutropenia febril en pacientes pediátricos oncológicos de bajo riesgo. Es una quinolona con actividad contra muchas bacterias Gram negativas, incluidas enterobacterias, pseudomona aeruginosa y algunos Gram positivos. Se absorbe rápidamente por vía oral y tiene buena distribución por todos los compartimientos del cuerpo (23). Sin embargo, no hay experiencia suficiente todavía para recomendarlo como estrategia inicial en niños (24).

Intervenciones adicionales

El uso de inmunomoduladores como los factores estimulantes de colonias (G-CSF y GM-CSF) son ciertamente beneficiosos para un subgrupo de pacientes, pero probablemente son sobreutilizados clínicamente. Pueden acortar la duración de la neutropenia y acelerar la recuperación aunque con variable efecto en la incidencia e impacto de la infección y sin ningún efecto demostrado en la duración de la fiebre, y mortalidad relacionada a infección (2).

La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Oncología Clínica no recomienda para pacientes neutropénicos con fiebre inexplicada el uso rutinario de factores estimulantes de colonias, aunque se debe considerar su uso en ciertas condiciones tales como en pacientes en los que se espera un empeoramiento de su cuadro clínico y se predice un período largo para la recuperación de la neutropenia. Estas condiciones incluyen neumonías, episodios de hipotensión, celulitis severa o sinusitis, infección fúngica sistémica y disfunción multiorgánica secundaria a sepsis (2).

La bacteriemia que se desarrolla en pacientes con cáncer y neutropenia a partir de la colonización de catéteres endovenosos, puede frecuentemente ser tratada sin la remoción del catéter. Sin embargo, en ciertas infecciones bacterianas, como Bacillus spp, o fúngicas, como Candida species, es necesario remover el catéter. Igualmente, los catéteres deben ser removidos en pacientes con infección del túnel, sea por bacterias, micobacterias u hongos (2).

Conclusión

El tratamiento por vía oral para pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo es seguro y económico. Esta estrategia podría adoptarse como terapéutica estandarizada en el futuro (22).

Podrían mencionarse varios beneficios que se obtienen cuando niños neutropénicos febriles de bajo riesgo, cuidadosamente seleccionados, rotan al tratamiento antibiótico oral:

- exposición reducida a patógenos nosocomiales
- reducción del estrés atribuible a la hospitalización
- reincorporación temprana a sus actividades normales
- reducción de los costos del cuidado de la salud (22)

El manejo de los pacientes pediátricos oncológicos con neutropenia febril requiere de su clasificación en alto o bajo riesgo de adquirir infecciones bacterianas invasoras, con el fin de implementar estrategias selectivas de tratamiento (22).

Todos los pacientes pediátricos que presentan episodios de neutropenia febril deben ser ingresados al hospital por al menos 24 horas (25,26). Durante este lapso se efectuará su evaluación clínica y de laboratorio con el objeto de clasificar el riesgo de este episodio y precisar el (los) posible(s) foco(s).

Los pacientes de alto riesgo deben continuar internados hasta su recuperación. Los de bajo riesgo pueden ser manejados en forma ambulatoria. La elección de la terapia antimicrobiana inicial y los criterios para su ajuste deberán basarse en el hallazgo o no de focos infecciosos y en los patrones epidemiológicos e institucionales de susceptibilidad (24).

La reevaluación de ambos grupos debe ser periódica, y la respuesta terapéutica será clasificada como favorable o desfavorable según criterios clínicos y parámetros de laboratorio preestablecidos (27).

El manejo ambulatorio no se puede considerar una estrategia universal, sino que deberá limitarse a pacientes con bajo riesgo de desarrollar una infección bacteriana invasora. Además debe asegurarse que los pacientes puedan acceder al hospital en cualquier momento y sin restricción horaria, de modo de garantizar su oportuna atención las veces que fuera necesaria (24).

Bibliografía

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