Efectos adversos de la terapia antirretroviral en pacientes menores de 15 años
Autor: Dra. Jeniree Bejarano  | Publicado:  27/07/2011 | Enfermedades Infecciosas , Farmacologia , Pediatria y Neonatologia , Articulos | |
Efectos adversos de la terapia antirretroviral en pacientes menores de 15 años .2

Hoy en día la mayoría de las investigaciones realizadas acerca de la Terapia Antirretroviral (TARV), han sido orientadas a verificar sus virtudes, dejando de lado el análisis de sus probables efectos adversos. La importancia de este estudio radicó en analizar cuál es la sintomatología adversa que prevaleció con cada uno de los antirretrovirus (ARV), que más frecuentemente se emplearon en los pacientes expuestos e infectados con VIH, en el Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL). Esto ofrece la oportunidad de crear las estrategias necesarias para disminuir la aparición de efectos contraproducentes, evitando la intolerancia gastrointestinal y la falta de adherencia al tratamiento.

De esta forma, el estudio conto con una relevancia social, pues al determinarse que la Terapia Antirretroviral (TARV) tuvo efectos adversos a nivel sistémico, se pudieron generar iniciativas orientadas a proporcionar a los pacientes una atención multidisciplinaria, con mayores oportunidades de tener una vida productiva, de suma importancia en la población infantil. Así mismo, la investigación poseyó una importancia metodológica, ya que suministro información acerca de los efectos colaterales específicos, contribuyendo a que tanto el personal de salud como los familiares de los pacientes, ampliaran sus conocimientos acerca de la temática abordada, y los hallazgos se centrarán específicamente en el grupo focal infantil que ha sido documentado.

Desde esta perspectiva se decidió analizar los efectos adversos que acarrea el uso de antirretrovirales en los pacientes expuestos o infectados con VIH que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde, con la finalidad de analizar las alteraciones que se vienen presentando con el uso de dicha terapia.

Sin embargo se encontró como limitación para investigar, la falta de adherencia al tratamiento por parte de los familiares de los pacientes y la inconstancia a la asistencia de la Consulta de Infectología Pediátrica.

Como antecedentes de la investigación se sabe que Casanova de Escalona L, y Col. estudiaron la situación de la infección por el VIH en la Población Pediátrica del Estado Carabobo en la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera” desde el año 1998 hasta el 2004 donde evaluaron 107 binomios madre-hijos, de los cuales 61 pertenecieron al género masculino y 46 al femenino, al realizar los estudios se demostró que hubo un total de 35 pacientes infectados y 72 expuestos, de los 35 pacientes infectados 15 eran masculinos y 20 femeninos, y de los expuestos 46 eran masculinos y 26 femeninos, demostrados según pruebas de PCR-ADN-HIV. (9)

En esta misma investigación Casanova de Escalona L, y Col, en la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”, estudiaron la cantidad de TARV que estaban recibiendo los pacientes infectados, obteniendo como resultados de una muestra de 73 pacientes que 19 pacientes se encontraban sin terapia, 7 usaban doble terapia, 44 triple terapia y 3 tetra terapia. (9)

En cuanto al sexo y a la edad de mayor prevalencia Martínez y Cols, en 1995 estudiaron la infección por VIH en 542 niños mexicanos menores de 15 años infectados, de los cuales 65.3% eran niños y 34.7% eran niñas, siendo los niños menores de 15 meses de edad, el 12.3%. Se administró AZT en forma de jarabe a 16 de estos niños con infección sintomática, valorándose que la Terapia Antirretroviral (TARV) disponible en la actualidad mejora de manera significativa las manifestaciones, por lo que es evidente la importancia de su identificación temprana. (10) Luego en el 2001 Erazo-Martínez y Cols, realizaron un estudio acerca de la caracterización clínico-epidemiología de pacientes pediátricos con SIDA atendidos en el Hospital Escuela de Honduras, llegando a la conclusión que la tasa de incidencia de SIDA en la población Pediátrica atendida, fue de 3 por cada 1000 ingresos nuevos. De los 83 pacientes estudiados, el 30% tenían entre 2-5 años y el 32% menos de 24 meses; el 60% pertenecían al sexo femenino. (11)

Posteriormente, en un trabajo realizado en el 2005 por Gutiérrez y Soto en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, concluyó que el diferenciar las alteraciones producidas por la infección por VIH de las resultantes del uso de la TARGA es un verdadero reto. Sin embargo, su estudio reveló un 50% de pacientes con lipodistrofia, 25-30% resultaron afectados con hiperlipidemia, un 14-20% de pacientes con hepatotoxicidad y 3-17% con presencia de hiperglicemia. (12) En el año 2006, Gutiérrez y Cols, publicaron un informe llamado “Dislipemia y lipodistrofia en niños uruguayos VIH positivos en tratamiento antirretroviral”; utilizando como tratamiento AZT, 3TC y Nelfinavir, registraron en los 60 niños infectados y tomados como muestra, que el 21,7% desarrollaron lipodistrofia, un 55% presentaron dislipemia, un 11.6% presentaron ambas patologías y el resto presento una enfermedad distinta a estas. (13)

En otro contexto es importante conocer bien que el SIDA es la etapa final de la infección causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH); pertenece a la familia de los retrovirus y a la subfamilia de los lentivirus, que se caracterizan por tener transcriptasa reversa, enzima que convierte el ácido ribonucleico (ARN) en ácido desoxirribonucleico (ADN), lo que se conoce como transcripción reversa. La infección por VIH, se adquiere a través de transmisión sexual, transmisión sanguínea y transmisión vertical; observándose actualmente que la transmisión vertical representa más del 90% de todos los casos, de menores de 15 años a nivel mundial. (15)

A la infección por VIH se le clasifica en categorías, que son autoexcluyentes, basándose en tres parámetros: estado de infección, situación clínica y situación inmunológica. Respecto a la infección, el paciente queda clasificado como expuesto al virus, infectado o serorrevertido; infectado es todo aquel paciente VIH seropositivo o hijo de madre VIH+, que presenta resultados positivos en dos determinaciones separadas (al mes de vida y a los 4 meses o después) frente a PCR para el VIH o Antígeno VIH (p24), o que cumple criterios clínicos de diagnóstico de SIDA; expuesto es el paciente que no cumple con los criterios de infección, y que es seropositivo por ELISA y test confirmatorios (Western blot), pero es menor de 18 meses al momento de realizar la prueba, o el paciente en el que se desconoce su estado serológico, pero es hijo de madre infectada por el VIH; y serorrevertido es el niño hijo de madre infectada por el VIH, que tiene 2 o más ELISA negativos entre los 6 y 18 meses de edad y no presenta otra prueba de laboratorio que evidencie la infección por VIH, ni condición de definición de SIDA. (14)

Según su situación clínica, los niños infectados, se consideran:

Categoría N: Asintomático.

Categoría A: Infección con sintomatología leve, con dos o más de las siguientes condiciones: linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis o infección recurrente o persistente del tracto respiratorio superior, sinusitis u otitis media.

Categoría B: Moderadamente sintomático, manifestándose como: candidiasis orofaríngea que persiste por más de 2 meses en niños mayores de 6 meses,(14) síndrome diarreico crónico, síndrome febril prolongado >1 mes, baja de peso >10 Kgs, leucoplaquia oral vellosa, herpes zoster >1 episodio o >1 dermatoma, listerosis, nocardiosis, angiomatosis bacilar, endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis, leiomiosarcoma, proceso inflamatorio pelviano, polineuropatía periférica, púrpura trombocitopénico idiopático o displasia cervical.

Categoría C: Severamente sintomático; niños que presentan infección severa bacteriana que son múltiples o recurrentes, como: tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, neumonía por Pneumocystis carinii, criptococosis meníngea o extrapulmonar, toxoplasmosis cerebral, enfermedad por micobacterias atípicas, retinitis por CMV, candidiasis esofágica, traqueal o bronquial, encefalopatía VIH, leucoencefalopatía multifocal progresiva, criptosporidiasis crónica >1 mes, isosporosis crónica >1 mes, úlceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes, neumonía recurrente, bacteriemia recurrente por Salmonella spp, sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y/o linfoma de sistema nervioso central (SNC), cáncer cervicouterino invasor o síndrome consuntivo. (15)

La situación inmunológica del niño se valorará en función de su edad cronológica, quedando así clasificado como: función inmune normal (<12 meses: >1500mm3 de CD4), (1-5 años: >1000mm3 de CD4), (6-12 años: >500mm3 de CD4), inmunodepresión moderada (<12 meses: 750-1499mm3 de CD4), (1-5 años: 500-999mm3 de CD4), (6-12 años: 200-499mm3 de CD4) e inmunodepresión grave (<12 meses: <750mm3 de CD4), (1-5 años: <500mm3 de CD4), (6-12 años: <200mm3 de CD4). Del enfrentamiento de las categorías clínicas e inmunológicas se obtiene el sistema de clasificación utilizado actualmente: N1, N2, N3, A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. (14)

Actualmente se ha observado una reducción en la progresión de la enfermedad, gracias a la TARV, cuyo objetivo es reducir al máximo la replicación del VIH y con ello evitar el deterioro del sistema inmunológico y la progresión de la enfermedad. Los antirretrovirales son fármacos que actúan inhibiendo la replicación del VIH. El ciclo de replicación del VIH tiene dos fases: a) Fase preintegración, en la que el virus debe servirse de su transcriptasa inversa para convertir su ARN en ADN-proviral, que posteriormente pasará al núcleo de la célula infectada. b) Fase replicativa, en la que el ADN proviral transcribirá ARN mensajero, que pasará al citoplasma celular donde se producirán las proteínas estructurales virales, las cuales por acción de la proteasa se convertirán en las proteínas del virus. (16)

Los fármacos antirretrovirales activos en la primera fase del ciclo son en su mayoría los inhibidores de la transcriptasa inversa, la actividad de esta enzima es inhibida por dos grupos de fármacos: a) los análogos de los nucleósidos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Zalcitabina (ddC), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Abacavir (ABC) y Emtricitabina (FTC) y b) los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos: Nevirapina (NVP), Delavirdina, Efavirenz (EFV), Tenofovir (TNF) y Etravirina (ETR). (16)

Y los antirretrovirales de la fase replicativa más importantes son los inhibidores de la proteasa, los cuales son fármacos muy potentes, con metabolismo dependiente del sistema citocromo-oxigenasa P450. Dentro de ellos se encuentra el Saquinavir (SQV), Indinavir (IND), Ritonavir (RTV), Lopinavir (LPV), Nelfinavir (NFV), Atazanavir (ATZ), Darunavir (TMC114), Fosamprenavir y Tripanavir (TPV). (16)


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