* La American Diabetes Association recomienda HbA1c £ 7%
* La European Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c £ 6.5% (11,12,13,14,15,16)

III.- Principios de tratamiento de la Enfermedad Vascular Periférica (EVP) del Paciente Diabético.-

1. Adecuado control de la diabetes y nutricional. (17)

2. Manejo de los factores de riesgo de la aterosclerosis. (18)

3. Plan de ejercicios, supervisado, continuo: como mínimo tres veces por semana, 30 minutos con una frecuencia del 75% de la frecuencia cardiaca máxima (220 – edad) (19)

4. Farmacoterapia (20):

a. Vasodilatadores: (discutidos en la actualidad )
b. Antiagregantes Plaquetarios: Aspirina dosis de 75 a 350 mg/dia, Clopidogrel dosis de 75 mg/dia, menos usados (Ticlopidina, PGI2, Inhibidores de la tromboxanosintetasa)
c. Anticoagulantes (casos muy seleccionados con predisposición trombótica)
d. Hemorreológicos: Pentoxifilina (1200 mg/dia dosis inicial 800 mg/dia dosis de mantenimiento), siempre fondo de ojo previo por los efectos sobre la Retinopatía Diabática; Cilostazol dosis de 100 a 200 mg/día
e. Estatinas: no solo para el control de la dislipidemia sino también por las marcadas mejorías que produce en la función endotelial

5. Procedimientos por catéter (Angioplastia/Stenz)

En el sector fémoro-poplíteo, los resultados de la cirugía son superiores a los de las técnicas endovasculares. La ATP se debe reservar para pacientes con estenosis únicas de hasta 5 cm de longitud, y en oclusiones de hasta 3 cm de longitud, siempre que no afecten al origen de la arteria femoral o a la porción distal de la arteria poplítea. Mientras que las prótesis endovasculares se deberían usar exclusivamente cuando se produzca una oclusión aguda del vaso durante la realización de una ATP. (21)

6. Revascularización

Indicada cuando existe una enfermedad vascular periférica asociada a:

1) Dolor isquémico de reposo persistente o recurrente.
2) Úlcera y/o infección que no responde al tratamiento conservador con componente claramente isquémico. Toda lesión en un pie sin pulso, que tenga el índice tobillo/brazo < de 0,5, o una presión sistólica digital < 30 mmHg estará indicado el estudio angiográfico y la reconstrucción vascular. Las lesiones en un pie con índice > 0,5 o presión sistólica digital > 30 mmHg, pueden seguir una pauta conservadora, pero después de 2 a 4 semanas de tratamiento correcto, si la evolución no es favorable se evaluaran las posibilidades quirúrgicas.
3) Gangrena isquémica.
4) Estabilización de un desbridamiento quirúrgico o de una amputación distal.
5) Pacientes con una claudicación intermitente realmente invalidante (indicación relativa), o que no responde al ejercicio y al tratamiento farmacológico. (22)

Técnicas de revascularización:

Se pueden clasificar los compromisos arteriales del paciente diabético, de la siguiente forma:

1. Enfermedad arterial intraabdominal (aórtica, iliaca común o externa), también denominada por encima del ligamento inguinal. Procedimientos de Revascularización:

a. Reconstrucción extra-anatómica axilo-femoral o fémoro-femoral, cuando la vía anatómica no es tolerada, o la reconstrucción no es posible (dificultades técnicas).
b. Reconstrucción anatómica Endarteriectomía Aortoilíaca o Bypass aorto-bifemoral.

2. Enfermedad arterial de las extremidades inferiores, también denominada por debajo del ligamento inguinal, a su vez puede afectar los sectores:

a. Femoropoplítea (femoral común, femoral superficial, poplítea). En el diabético a la enfermedad fémoro-poplítea se asocia la de la trifurcación complicando el tratamiento de revascularización.

Técnica utilizada: Bypass fémoro-poplíteo, (preferiblemente con el empleo de la vena safena- ¿in situ vs. Invertida? - o prótesis artificial si las venas ya se han utilizado en cirugía coronaria (de mal pronóstico en la cirugía por debajo de la rodilla, por lo tanto se prefieren otras alternativas tales como: uso de venas del brazo o profundas, empleo de injertos compuestos, porción proximal prótesis, segmento infragenicular vena-para atravesar la articulación de la rodilla).

b. Infrapoplítea (por debajo de la trifurcación)

En la diabetes el compromiso más frecuente es infrapoplíteo:

1. - Derivación Fémoro-Tibial o Fémoro-peronea
2. - Derivación Secuencial
3. - Derivación Poplítea a las arterias del pie (23)

IV.- Principios generales del tratamiento de la infección: Recomendaciones basadas en las Guías de la Sociedad Americana de Infectología. (24)

1. El tratamiento antibiótico se administrará por vía parenteral o no, según la severidad del cuadro. Las modalidades actualmente en uso son: tratamiento parenteral, tratamiento secuencial parenteral/ oral o tratamiento oral de inicio. Asimismo, estos se iniciarán en forma empírica teniendo en cuenta el tipo de lesión.

2. La duración del tratamiento sugerida es de 1 a 2 semanas para las infecciones leves, superficiales, y hasta 2 a 4 semanas para la mayoría de las ICPTB. En el caso de osteomielitis subyacente se necesitan 4 a 6 semanas de tratamiento, aunque puede ser más corto en situaciones de cirugías extensas (amputación), o más largo en casos en donde no se realice debridamiento quirúrgico o este sea parcial.

3. Existen terapias no bien determinadas que actúan como coadyuvantes del manejo clínico-quirúrgico: cámara hiperbárica, ozonoterapia y factor estimulante de colonias de granulocitos.

4. En todas las situaciones debe definirse si existe extensión de la infección al hueso constituyendo una osteomielitis. Resulta dificultoso realizar el diagnóstico diferencial con la osteoartropatía diabética. Puede sospecharse por parámetros clínicos, de laboratorio o imágenes pero la certeza la impone la biopsia ósea para cultivo y anatomía patológica. (25)

TERAPIA EMPÍRICA BASADA EN LA SEVERIDAD CLÍNICA

Infecciones leves

- Tratamiento oral y ambulatorio
- Duración: 1 a 2 semanas (excepto OMC)

- Antibióticos:

Cefalexina
Clindamicina
Cefuroxima
AMX / clavulánico
Nuevas quinolonas / metronidazol

Infecciones moderadas

- Hospitalización (o tratamiento parenteral ambulatorio)

- Antibióticos:

Ertapenem-Ampicilina / sulbactam
Piperacilina / tazobactam
Clindamicina
Nuevas quinolonas / clindamicina o metronidazol
Ceftriaxona / cefotaxima / clindamicina o metronidazol
Cefepima / clindamicina o metronidazol