Otros agentes tópicos (Oxígeno hiperbárico, Ozonoterapia, VACUUM)

Oxígeno hiperbárico (OHB).

No se ha observado beneficio en lesiones Wagner grados I y II, por lo tanto se considera la ausencia de la respuesta a la terapia convencional durante 30 días indicación para aplicar la Oxígenoterapia hiperbárica (OHB) en los pacientes con las lesiones grado Wagner III o más alto (Indicación Absoluta). (35,36)

Ozonoterapia.

Se le reconocen las siguientes propiedades que resultan beneficiosas en el tratamiento del Pie Diabético: importante regulador del sistema inmunitario, vasodilatador (mediado por el oxido nítrico y el monóxido de carbono), liberador tisular de oxígeno por facilitar la disociación de la hemoglobina, excitador de la síntesis de factores de crecimiento y por consiguiente reparador tisular, y, lo que es más importante por su potencia preventiva: la enorme capacidad para elevar la capacidad antioxidante celular. Indicado en todas las etapas del pie diabético, si bien requiere de un mayor número de investigaciones controladas y randomizadas que evalúen su eficacia clínica. (6)

VACUUM. (Terapia de heridas mediante presión negativa)

La terapia de heridas mediante presión negativa es la aplicación controlada de presión subatmosférica a una herida mediante el uso de una bomba eléctrica y vendas especiales. Los estudios han sugerido que los efectos de la aplicación de presión negativa son: la optimización del flujo sanguíneo la reducción de la inflamación en los tejidos de la zona la eliminación de fluidos potencialmente dañinos de la herida. (37,38,39)

VI.- TRATAMIENTO PRACTIPÉDICO (6,40)

Los procedimientos practipédicos en el paciente diabético cumplen los siguientes objetivos:

Primero.- Prevenir el desarrollo de la Ulceración del Pie, para ello se dispone de las plantillas y la selección del calzado apropiado

Segundo.- Una vez presentes las lesiones realizar la descarga total y/o parcial del Pie.

PROCEDIMIENTOS PRACTIPÉDICOS EN EL PIE DIABÉTICO

Prevención de la presencia de Ulceraciones a nivel del Pie

Plantillas.- Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están sometidas a una excesiva carga o stress, se colocan dentro del calzado
Pueden ser.- (rígidas, Semirrígidas o blandas- más adecuados para adaptar al PD-)

Calzado apropiado.

Tratamiento de las ulceraciones del pie una vez establecidas las mismas

Descarga total del pie

Estancia obligada en cama
Marcha con bastones y/o muletas
Aparato de marcha de descarga total

Descarga parcial del pie

Yesos conformados de contacto total
Ortesis de la articulación del tobillo
¿Calzado ortopédico?

VII.- Cirugía Ortopédica del Pie Diabético.- El objetivo fundamental de la misma en el pie diabético (PD) es detectar las causas mecánicas —áreas de presión ósea— que son potenciales para el inicio y desarrollo de las úlceras neurotróficas. (41)

Armstrong y colaboradores, en base a 3 criterios: pérdida o no de la sensibilidad protectora, presencia o no de ulceración actual, y/o presencia o no de infección, clasifican la cirugía del Pie diabético en 4 grupos de riesgo creciente de amputación mayor:

Categoría I Cirugía electiva, cuando la misma se realiza en un pie con sensibilidad conservada, sin lesiones y sin infección con el objetivo de corregir molestias dolorosas
Categoría II Cirugía preventiva, cuando la misma se realiza en un pie con pérdida de la sensación protectora, con el objetivo de evitar la aparición de lesiones
Categoría III Cirugía curativa, cuando la misma se realiza en un Pie con lesiones y pérdida de la sensación protectora con el objetivo de lograr la cicatrización de las mismas
Categoría IV Cirugía urgente y/o emergente cuando estamos en presencia de una infección de miembro con el objetivo de evitar su propagación ascendente (Infección miembro amenazante)

Estos autores consideran necesario siempre evaluar el estado arterial del miembro con el objetivo de determinar la necesidad de revascularizar antes y/o durante la realización de esta cirugía corrector. (42) El éxito del tratamiento ortopédico va a estar en relación directa con la carga eliminada o modificada, y cuando no es la esperada, no debe obviarse un planteamiento terapéutico más enérgico basado en la osteotomía de los metatarsianos.

Incluye:

1. Tratamiento de la úlcera, a su vez reconoce las siguientes modalidades terapéuticas:

• Transferencia de músculo libre por microcirugía
• Rotación de colgajos de piel.
• Acortamiento del metatarsiano.
• Alargamiento del tendón de Aquiles.
• Tenotomía del tendón de Aquiles.
• Osteotomía del metatarsiano.
• Decapitación de la cabeza afectada

2. Tratamiento de las deformidades podálicas (incluyendo la Osteo-Artropatia de Charcot)

3. Tratamiento de las lesiones hiperqueratósicas en el espacio interdigital

4. Tratamiento de la metatarsalgia en el pie diabético

5. Cirugía de las uñas en el pie diabético (43,44,45)

VIII.- AMPUTACIONES (46)

AMPUTACIONES.- Existen dos circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye como única opción terapéutica en el pie diabético (PD): cuando se inicio se presentan extensas lesiones necróticas infectadas que comprometan no solo la viabilidad de la extremidad afectada sino también la propia vida del paciente (Wagner grado 5 con peligro vital inminente), o cuando las diversas alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad han fracasado en su intento por lograr la cicatrización de la lesión. (47,48)

Clasificación de las amputaciones de acuerdo a su nivel (6,49,50,51)

I.- Amputaciones menores.- Son aquellas que se van a realizar distalmente a la articulación del tobillo, por lo tanto se circunscriben al pie, no suelen requerir rehabilitación protésica y la limitación funcional que producen puede ser fácilmente compensada por el paciente, dentro de ellas se incluyen como las de indicaciones más frecuentes en el Pie diabético, las siguientes:

1. Amputaciones distales de los dedos
2. Amputación transfalángica
3. Desarticulación de 1 dedo
4. Desarticulación de 2 dedos
5. Amputaciones atípicas del pie
6. Amputación transmetatarsiana

II.- Amputaciones mayores.- Son aquellas realizadas proximalmente a la articulación del tobillo, o sea dicho en otras palabras es un procedimiento que no incluye la conservación de la articulación del tobillo, suelen requerir rehabilitación protésica para de esta forma tratar de ayudar al enfermo a compensar la limitación funcional derivada de ellas, dentro de ellas se incluyen como las de indicación más frecuente en el diabético las siguientes:

1. Amputación de Syme
2. Amputación de Pirogoft
3. Amputación transitoria supramaleolar
4. Amputación Infracondílea
5. Amputación Supracondílea