MOTIVO DE CONSULTA

Enfermo que ingresa por guardia con un cuadro de “Procidencia Rectal Aguda”, con intenso dolor, mucorrea sanguinolenta e imposibilidad de reintroducción manual por parte del paciente y servicio de emergencia domiciliario.
Se intenta bajo sedación y relajación, maniobras infructuosas de corrección del gran Prolapso completo “Procidencia”, con importante compromiso inflamatorio y edema.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se decide cirugía de urgencia, bajo anestesia general, en paciente con riesgo aumentado por cardiopatía hipertensiva y enfermedad de Parkinson.

Posición de Lloyds Davies, sonda vesical, nasogástrica y vía central.

Incisión mediana Infra umbilical, abierta cavidad semiología intraoperatoria normal, observando una exagerada profundización del fondo del saco de Douglas y dolicosigma.

Con maniobras de taxis en forma sostenida, firme, se logra “reducir” la procidencia en forma completa y satisfactoria, lo que nos hizo decidir y continuar con procedimiento de Recto pexia posterolateral similar a la técnica de Orr Pemberton, con malla de Prolene.

Se diseca el mesorrecto en forma amplia y hasta los alerones del recto que se preservan, con conservación del plexo hipogástrico. A continuación cierre con jaretas de profundo saco de Douglas con técnica de Moschowitz, hasta su obliteración completa

Una vez expuesto ampliamente el espacio retrorrectal, conservando el mesorrecto y con tracción sostenida por catéter insertado en la unión rectosigmoidea, se procede a la colocación de la “malla de Prolene” en forma de U, la que se fija con puntos de Prolene 000 al promontorio, con la precaución de evitar lesión vascular venosa, de la región sacra. 

DISCUSIÓN

Pese a que hay evidencia escrita de su existencia desde hace más de 3.500 años, como testifica el papiro de Ebers, y que se trata de un problema invalidante, el prolapso rectal sigue planteando una variedad de incógnitas a los cirujanos (9).

Para el prolapso rectal total se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas. La rectopexia posterior con malla es una de las más utilizadas por comunicaciones de menor recurrencia, aunque se ha descrito incidencia de constipación secundaria (25). Dado que un número importante de pacientes son de edad avanzada, con mayor riesgo potencial de la cirugía abdominal, se ha buscado nuevas alternativas de tratamiento en esta patología como la cirugía laparoscópica (21,23).

Tradicionalmente se reconoce que es una patología que afecta los extremos de la vida. En los niños, su incidencia mayor se encuentra en los dos primeros años de vida, disminuyendo progresivamente hasta los 5 años, donde es más raro de observar (1,2,5).

En el adulto es 6-15 veces más frecuente en mujeres que en varones. Estos últimos pueden padecerlo a cualquier edad, mientras que las primeras lo presentan habitualmente a partir de la década de los 70 años, pudiendo coexistir o ir precedido o seguido, como se ha dicho, del prolapso de otras vísceras pélvicas, como la vejiga urinaria y el útero (13).

Cerca de la mitad de los pacientes tiene estreñimiento, unos por una obstrucción distal consecutiva a un descenso perineal patológico o a un músculo puborrectal que no se relaja, y otros por tránsito lento. También un 50-75% son incontinentes a heces, bien por la propia distensión mantenida por el prolapso del esfínter anal interno que por vía refleja lo relaja de manera permanente, o por una neuropatía pudenda asociada al estiramiento nervioso (14,15). Todo ello, evidentemente, complica el problema, a parte de su frecuente asociación con trastornos psiquiátricos, sobre todo depresión y enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple, en nuestro caso el paciente padece enfermedad de Parkinson no tratada, por voluntad del enfermo.

Las complicaciones ocurren en forma imprevista, en pacientes portadores crónicos de procidencia de varios años de evolución, en ciertas oportunidades el enfermo es un “experto” en los procedimientos de reducción, hasta que por factores intercurrentes y agravantes, se producen en orden de frecuencia las siguientes:

1.- Irreductibilidad, estrangulación y gangrena.
2.- Ulceración y hemorragia.
3. Rotura del prolapso (excepcional).

Por la gravedad, evolución y progresión de las complicaciones, con agravamiento del estado general, exige de los cirujanos “actuar” con decisión y experiencia para lograr la curación (14).

Tratamiento Quirúrgico del Prolapso Rectal

El tratamiento del prolapso rectal es quirúrgico. En 1971 Altemeier decía “muchos cirujanos han fallado en entender y apreciar cuales son los correctos factores fisiopatológicos asociados con el prolapso rectal”, y Lockart

Mummery expresaba "Es interesante que todavía conocemos poco acerca de este problema". Hacían esta mención a raíz de la innumerable variedad de técnicas quirúrgicas que hay descriptas para la corrección de esta patología. 

Los factores a tener en cuenta son el sexo y la edad, el estado del paciente, la función intestinal, la continencia, los antecedentes de reparos previos, y la experiencia del cirujano. El objetivo del tratamiento quirúrgico es corregir el defecto anatómico. Algunas de ellas ya han caído en desuso, otras son simples modificaciones de la técnica original.

Existen dos vías de abordaje quirúrgico, el abdominal (cirugía a cielo abierto o laparoscópico) y el perineal. La vía abdominal comprende las fijaciones o pexias rectales, combinadas o no con resección colónica.

La vía perineal abarca procedimientos que van desde el cerclaje anal creando una barrera anatómica a la salida del recto, a la resección sigmoidea con o sin reparo del piso de la pelvis, pasando por la mucosectomía y plicatura de la pared rectal.