Caso clinico. Procidencia aguda rectal complicada. Alternativas en el tratamiento quirurgico
Autor: Dr. Guillermo Canavosio | Publicado:  28/07/2011 | Cirugia General y Digestiva , Articulos , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Imagenes , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva , Casos Clinicos | |
Caso clinico. Procidencia aguda rectal complicada. Alternativas en el tratamiento quirurgico .4

1- Rectosigmoidectomía perineal o Procedimiento de Altemeier

Fue popularizada después de 1971 cuando William Altemeier reportó sus resultados.

El paciente es colocado más comúnmente en posición de litotomía, pero otras alternativas descriptas son en decúbito lateral izquierdo y en decúbito ventral o posición de navaja sevillana. Puede efectuarse con anestesia regional o local. Kimmins reportó su experiencia como un procedimiento que no requirió internación, el 62% de sus pacientes retornaron a su casa el mismo día de la operación. Es un procedimiento con una muy baja mortalidad y la morbilidad oscila entre 0-25%.

2- Procedimiento de Delorme

Descripta en 1900, por Edmund Delorme, cirujano francés, y no fue utilizado hasta los reportes de Uhlig y Sullivan en 197973. Se realiza la exteriorización del prolapso y extirpación de la mucosa rectal preservando el músculo indemne. Procedimiento conocido como desnudamiento de la mucosa rectal o “stripping”. Se realiza la infiltración con epinefrina diluida en la submucosa, creando un plano de clivaje de mayor espesor y exangüe, lo que facilita la maniobra. La disección comienza 1 cm por arriba de la línea dentada y se detiene cuando se encuentra resistencia para avanzar. En este punto se reseca la mucosa disecada y se colocan puntos en la capa muscular rectal denudada provocando un plegamiento de la misma. Se reintroduce el recto, y se completa con la sutura término-terminal de la mucosa.

Tiene la ventaja de conservar el reservorio rectal, hecho que motivó el resurgimiento de la técnica En el 15% de los pacientes se puede producir una importante hemorragia consecuente al desnudamiento. Entre el 46 y 75% de los pacientes con incontinencia mejoran con esta técnica, mientras que la constipación no empeora (31).

La mayor parte de los autores reservan este procedimiento para aquellos pacientes de edad avanzada, tal cual lo describe Oliver en su grupo la edad media fue de 82 años, y para aquellos con contraindicación de una vía de abordaje abdominal. Otros, la reservan para pacientes con recurrencias, cirugías pelvianas o radioterapia previa. Tiene una tasa de recidiva que oscila entre 7- 22%, con una media del 14%.

3- Cerclaje Anal

Thiersch describió esta técnica utilizando inicialmente alambre de plata, que luego fue reemplazado por otros elementos. Con los resultados de las operaciones anteriormente descriptas prácticamente quedó en desuso. Es un procedimiento muy sencillo y que puede realizarse con anestesia local infiltrativa. Con el paciente en posición de litotomía, se realizan dos pequeñas incisiones en línea media anterior y posterior. La cinta se pasa desde anterior a posterior a cada lado del ano en la fosa isquiorrectal. Otros materiales alternativos empleados han sido: Marlex, Mersilene, Polipropileno, Silastic etc. Manteniendo reducido el prolapso, se completa el cierre del anillo, colocando una bujía de Hegar número 16-18 para no estrechar en demasía el orificio anal. Se debe evitar hacer un nudo prominente y en ocasiones podrá recurrirse a la aplicación de clips.

La tasa de complicaciones es elevada. Los pacientes a menudo consultan por sensación de pujos, evacuación incompleta y dificultades evacuatorias. Se han descripto erosiones o roturas del material del cerclaje, debiendo recurrirse a su retiro. La otra causa de remoción es el estrechamiento del orificio anal. Son frecuentes las impactaciones de materia fecal y lo que suele suceder es que se produzca un prolapso mucoso dado que el problema de base no fue solucionado. Este procedimiento tiene hoy en día muy escasas indicaciones, se utiliza en pacientes que por su grave estado general no es posible brindarles ninguno de los procedimientos antes mencionados. Si bien las complicaciones son numerosas y la recidiva es elevada, en pacientes con corta expectativa de vida es una alternativa a ser tenida en cuenta.

CONCLUSIÓN

• La procidencia rectal, complicada es infrecuente.
• Cuando el tratamiento médico es ineficaz, se debe proceder a la cirugía.
• En nuestro medio la RECTOPEXIA Posterior - Lateral, ofrece muy buenos resultados.
• La cirugía “tradicional, laparotómica” es preferible en la urgencia.
• La cirugía Laparoscópica, debería ser instrumentada de rutina, en la cirugía electiva, con una adecuada curva de aprendizaje e instrumental adecuado.

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