Caso clinico. Procidencia aguda rectal complicada. Alternativas en el tratamiento quirurgico
Autor: Dr. Guillermo Canavosio | Publicado:  28/07/2011 | Cirugia General y Digestiva , Articulos , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Imagenes , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva , Casos Clinicos | |
Caso clinico. Procidencia aguda rectal complicada. Alternativas en el tratamiento quirurgico .3

PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES

Son los procedimientos más comúnmente usados, pudiendo efectuarse por vía abierta convencional o por laparoscopía. Entre ellos se distinguen los siguientes:

1- Rectopexia con prótesis

Inicialmente descripta por Orr, quién utilizó dos tiras de aponeurosis de Fascia Lata con la finalidad de suspender el recto. Las pexias en general tienen un principio básico y común a todas ellas: la movilización posterior del recto, separándolo del promontorio y sacro por el plano avascular. Esta disección es particularmente sencilla ya que los mesos son muy laxos permitiendo completar la maniobra bajo visión directa, con total comodidad y evitando lesionar estructuras nerviosas o vasculares. Esta disección debe ser completa hasta el plano de los elevadores y se considera el paso más importante en el tratamiento del prolapso ya que las firmes adherencias que se formarán como consecuencia del mismo fijarán al recto en su nueva posición.

Los efectos y conveniencia de la disección lateral y anterior del recto son controversiales. La sección de los ligamentos laterales disminuiría la recidiva pero provocaría un empeoramiento de la constipación.

Las rectopexias con prótesis pueden ser con fijación anterior, posterior o lateral.

2- Operación de Orr modificada por Loygue, o fijación lateral

Efectuada la movilización rectal y traccionado el mismo por el cirujano en su posición de pexia, se fija una banda de nylon en cada cara lateral del recto y en el promontorio sacro. En nuestro medio, Espeche y Vadra describen su propia técnica con buenos resultados anatómicos y funcionales. Espeche, movilizaba el recto conservando los alerones y suturando en sendas caras laterales dos bandas de teflón de 10-12 cm por 1-2 cm de ancho, y por el otro extremo fija las mismas al promontorio manteniendo la tracción del recto. Posteriormente, incorporó otra banda de teflón al tendón aponeurótico del psoas ilíaco y a la pared anterior del recto. La maniobra se repite en ambos lados. Vadra, empleó una banda en “Y” fijada al recto por sus ramas laterales, y por la rama única al promontorio. Los materiales utilizados por este autor han sido varios: piel, polipropileno, ácido poliglicólico, Dacron. Manifiesta una recidiva del 2.5%.

3- Resección sin fijación – Resección anterior

Descripta por Muir en 1955. Consiste en la resección del intestino redundante previa movilización rectal y conservando los ligamentos laterales. Origina una fijación producto de adherencias entre el recto y el sacro. La remoción del intestino redundante previene la posibilidad de obstrucción intestinal descripta con la fijación rectal como procedimiento único. Tiene además la ventaja que en pacientes constipados, la resección beneficia la evacuación. Posee la desventaja de las eventuales complicaciones de una anastomosis colorrectal. Bergamaschi sugiere conservar la arteria hemorroidal superior, sin necesidad de dividir el mesorrecto en la unión rectosigmoides, y de esta manera reducir los riesgos de complicaciones anastomóticas. Si bien la movilización debe efectuarse hasta el nivel de los ligamentos laterales, la anastomosis se realiza a la altura del promontorio sacro. Es este un procedimiento que puede ser perfectamente realizado por laparoscopía, habiendo ya reportes que muestran los beneficios de esta técnica sobre la cirugía convencional con una tasa de recidiva del 2 al 9%.

4- Resección Sigmoidea con fijación sacra

Descripta por Frykmann y Golberg, en 1955. Es una modificación de la operación de Pemberton- Stalker, sobre la teoría que la fijación rectal supeditada exclusivamente a las adherencias es impredecible. Una vez efectuada la resección anterior según los lineamientos precedentemente expuestos, la pared rectal posterior o los ligamentos laterales intactos serán asegurados al sacro con suturas no absorbibles. Concluyendo que esta técnica no solo fue exitosa en el tratamiento del prolapso sino también en la mejoría de la función intestinal. La constipación mejora en el 60-80% - posiblemente por la resección de sigmoides y la continencia se ve beneficiada en un 35 - 60%.

5- Operación De Wells o fijación Posterior

Wells, en 1959, realiza una rectopexia posterior con esponja de alcohol de polivinilo con la finalidad de evitar la obstrucción del recto que se produce con la operación de Ripstein. Esta esponja induce una reacción fibrosa que produce la fijación del recto por su cara posterior a la curvatura del sacro. La movilización es idéntica a la operación de Ripstein. Una vez completado este gesto quirúrgico se fija la malla (originariamente Ivalon®) apoyándola en la concavidad sacra con puntos de sutura a cada lado, las alas sobrantes de la prótesis se suturan abrazando el recto por sus laterales, dejando la cara anterior completamente libre.

La impactación fecal y la estenosis se presentan con una frecuencia del 3,8 y 1,7% respectivamente, producto de una densa reacción fibrosa. La recurrencia oscila entre el 0%-20%, con una media del 5,5%.

6- Operación de Ripstein o fijación anterior

Es la cirugía más frecuentemente utilizada en los Estados Unidos. Ripstein y Lanter basaron esta técnica en la teoría fisiopatológica de la intususcepción del recto cuando el mismo pierde su fijación a la curvatura del sacro.

Técnica: El paciente es colocado en posición de Trendelenburg y se efectúa una laparotomía mediana infraumbilical. La exploración abdominal puede revelar un fondo de saco de Douglas profundo, un colon sigmoideo redundante y la pérdida de fijación del recto al sacro. Se penetra cuidadosamente en el espacio presacro a fin de evitar lesiones neurovasculares. El recto es completamente movilizado hasta el nivel de los elevadores. Se ejerce una tracción sostenida del mismo desplazándolo de la concavidad del sacro. Se pasa a su alrededor una malla protésica de polipropileno de 5 cm de ancho.

Se fijan los extremos de la misma con puntos a la fascia presacra, pudiendo penetrar en el periostio, a 5 cm por debajo del promontorio y a 1 cm aproximadamente de la línea media. Generalmente con 3-4 puntos de material no absorbible es suficiente. Se realizan además puntos no absorbibles de fijación o anclaje de la malla a la cara rectal anterior. Se cierran las brechas peritoneales laterales y si la hemostasia es satisfactoria, no se coloca tubo de drenaje. Una modificación a la técnica de fijación consiste en emplear el instrumento colocador de ágrafes metálicos para fijar la malla, logrando una disminución en el tiempo operatorio y sobre todo evitando el riesgo de la hemorragia. Este mismo recurso se emplea en cirugía laparoscópica. El índice de recurrencia con esta técnica varía del 0% al 10% con una media de 5%, según las diferentes series.

Las complicaciones operatorias más frecuentes son las hemorragias por la lesión de venas del plexo sacro.

- Obstrucción del intestino delgado: 0-2%
- Infección de herida: 0-10%
- Infección urinaria: 0-10%

Las complicaciones tardías son la impactación fecal y la estenosis a la altura de la malla.
McMahan y Ripstein modifican la técnica, fijando el recto al sacro por su cara posterior y reemplazando el Teflón por el Gore-Tex. Fijan la ¾ parte de la circunferencia rectal dejando libre la cara anterior a fin de que la misma pueda expandirse. Esta modificación redujo la impactación y la estenosis. No reportan recurrencias en su serie de 23 pacientes.

7- Rectopexia sin prótesis

Se argumenta que el uso de material protésico es innecesario e incluso favorece las infecciones pelvianas, sobre todo si a la “pexia” se le agrega la resección sigmoidea.

Por tal motivo, diferentes experiencias se realizaron con sutura directa de los ligamentos laterales del recto a la fascia presacra. Procedimientos de fijación directa ya han sido ensayados por reconocidos autores desde hace más de 100 años. La Rectopexia fue descripta por Cutait en 1959. Consiste en la fijación del recto -previamente movilizado con sutura simple sosteniéndolo en forma temporal mientras se forma el fenómeno de adhesión definitivo. Este procedimiento ha ganado adeptos desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica. Tiene una tasa de recurrencias que oscila entre el 0 al
4%, con una media del 2,7%.

8- Procedimientos Laparoscópicos

El advenimiento de la laparoscopía he hecho posible también, la resolución quirúrgica de esta patología. Por tratarse de un método mini invasivo su empleo tendría una indicación ideal en estos pacientes, generalmente añosos y con afectaciones clínicas inherentes al grupo etario al que pertenecen. Viéndose beneficiados por las ventajas de la laparoscopía: menor dolor post operatorio, menor repercusión respiratoria, rápida movilización y acortamiento de la internación con un retorno más precoz a su vida habitual. Teniendo como potenciales desventajas el mayor costo de instrumental y un más prolongado tiempo operatorio, sobre todo al inicio de la curva de aprendizaje. Ese mayor costo de instrumental, puede ser compensado por el ahorro en días de internación que los procedimientos mini invasivos producen. Por esta vía pueden efectuarse los procedimientos abdominales, previamente mencionados - resección, pexia y la combinación de ambos con resultados tempranos satisfactorios.

PROCEDIMIENTOS PERINEALES

Generalmente reservados para pacientes que no pueden ser abordados por vía abdominal debido a un riesgo quirúrgico elevado. Son por lo general, una segunda opción ya que el índice de recidivas es elevado en comparación con los procedimientos abdominales.

Las técnicas más comúnmente utilizadas son:


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