También la Nicardipina puede ser utilizada en dosis oral de 20 a 30 mg (grageas de 20 mg, cápsulas de 30 mg). La forma retard (tabletas de 40 mg) se emplea a razón de 80 mg diarios fraccionados en dos subdosis.

- Antagonistas de aminoácidos excitatorios
   • Antagonistas de los receptores NMDA del glutamato: eliprodil, MK801, selfotel, CGS 19755 (su empleo experimental ha sido abandonado al mostrar un riesgo excesivo de efectos secundarios). Otros fármacos inhibidores del glutamato, como el lubeluzol, han mostrado resultados más esperanzadores.
   • Antagonista del receptor AMPA: CNQX
   • Antagonista del receptor metabotrópico: MCPG

- Mejorar Bomba de Sodio-Potasio: se pueden utilizar la Fenitoina, la Xilocaina.
- Inhibidores de proteasas y endonucleasas: K 275.
- Inhibidor de la caspasa-3: VAD.FMK.
- Inhibidor de la peroxidación lipídica: el Ebselen ha demostrado mejorar la recuperación funcional de los pacientes con AVC de menos 24 h de evolución, el tirilizad ha dado resultados negativos.
- Inhibidores de radicales libres: agentes antioxidantes (Tocoferoles, vitamina C, Alopurinol, Soperóxido de dismutasa, Lazaroides).
- Agonistas de canales de potasio: BMS 204 352.
- Estabilizador de las membranas celulares:
   • El piracetam ha mostrado efectos favorables en los pacientes con síntomas de menos de 7 h. Se presenta en tabletas y sobres de 800 mg así como en solución oral al 20% (gotas). Su dosis es de 2 a 3 tabletas cada 8 horas (dosis de ataque), 1 tableta cada 8 horas (dosis de mantenimiento).
   • Citicolina: estimula biosíntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana celular, y disminuye los niveles de ácidos grasos libres mejorando la función de los mecanismos de la membrana tales como las bombas de intercambio iónico y los receptores insertados en ellas; ayudando por tanto a una correcta neurotransmisión. La mayoría de los estudios realizados demuestran su eficacia tanto en la mortalidad como en la recuperación. Se presenta en ámpulas de 200, 500, 1000 mg y en gotas a razón de 100 mg/ml. Dosis de 500 a 2000 mg por vía intramuscular o endovenosa lenta (pasar en 5 minutos) puede administrarse en infusión a razón de 40 a 60 gotas por minuto. También puede indicarse entre 500 y 2000mg/d vía oral durante 6 semanas, sin la aparición de efectos adversos por lo que se recomienda su utilización desde las primeras 24h de iniciado el episodio (25, 26).
   • Magnesio: Este fármaco, en dosis altas, actúa como un vasodilatador endógeno de la circulación cerebral y se comporta farmacológicamente como un antagonista de los receptores n-metil – D – aspartato (NMDA). Los estudios realizados hasta ahora, aunque han incluido un número reducido de pacientes, han demostrado un descenso en la mortalidad y una mejor evolución neurológica, sin efectos colaterales de importancia. Se utiliza en dosis de hasta 65 mmol/d, comenzando el tratamiento en las primeras 6h de iniciado el episodio (otras publicaciones hacen referencia a la administración de 4g de entrada seguidos de 16g en 24h).Un estudio en el cual fue utilizado el magnesio desde el arribo de los servicios de urgencias a la vivienda del
paciente demostró también beneficios aunque fue realizado en un reducido grupo de personas. (23, 27, 28, 29, 30)
   • Vitaminas antioxidantes: Hay evidencia de que la producción de radicales libres es un mecanismo importante de lesión cerebral tras la exposición a la isquemia y la reperfusión. Las vitaminas antioxidantes, conforman un grupo de agentes reductores capaces de donar electrones a especies oxidadas como los antes mencionado, neutralizando de esta manera su potencial oxidativo destructor. Un estudio realizado en el cual se utilizaron 800UI de VitE, y 500mg de VitC en las primeras 12h, demostró un aumento de la capacidad antioxidante del plasma y disminución de los productos de peroxidación lipídica por lo que pueden ser útiles en la trombosis cerebral. Otros estudios sobre el aporte alimentario de VitE y VitC avalan la hipótesis de que los antioxidantes pueden proteger a las células del estrés oxidativo. Sin embargo algunos autores no concuerdan que la VitE sea eficaz como medida de neuroprotección después de un ACV (19, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37)
   • Factor de crecimiento fibroblástico.

- Otros medicamentos utilizados
   • Vasodilatadores periféricos:
Combinaciones de Almitrina (30 mg) y Raubasina (10 mg) enriquecen la sangre arterial de oxígeno y en consecuencia aumenta su difusión a los tejidos isquémicos. Se indica 1 a 2 tabletas por día en caso de deficiencias cerebrovasculares subagudas o crónicas.
La vincamina (tabletas de 20 mg) se administra a razón de 40 a 60 mg por día en 2 a 3 subdosis.
   • Hemorreológicos:
Existe una cascada de mecanismos generados por la isquemia, a nivel circulatorio que interactúan con los componentes sanguíneos e inmunológicos: leucocitos, plaquetas, sistema de coagulación y otros mecanismos homeostáticos, tales como la hiperviscosidad; generando controversias, en los cuales se ha demostrado algún beneficio con los siguientes elementos:

- Reducción de la viscosidad sanguínea y RVC
    • Hemodilución orientada a mejorar el flujo sanguíneo cerebral
   • Sangría y restitución salina cuando Hto mayor de 50%.
   • Inhibición de mediadores (inhibición de tromboxano sintetasa y prostaciclina).
   • Mejorar la flexibilidad del hematíe para el aporte de oxigeno: La pentoxifilina (Trental) activa la circulación a nivel de la microcirculación, mejorando el flujo sanguíneo. Mediante su efecto antitrombótico, disminuye la viscosidad sanguínea elevada, normaliza la deformidad eritrocitaria reducida, inhibe la agregación eritrocitaria, estimula la liberación de la prostaciclina y prohíbe la agregación plaquetaria. Se presenta en ámpulas de 300 mg en 15 ml, tabletas de 400 mg. La dosis oral recomendada es de 1 tableta cada 8 o 12 horas. Si se administra endovenoso la dosis recomendada es de 600 a 900 mg por día; diluido en expansores del plasma se pasará en infusión continua en 24 horas. (12, 19, 38)
   • Trombolíticos.

Tratamiento intervencionista:

Trombolisis: constituye uno de los puntos centrales actuales en el manejo de la enfermedad. Tiene como objetivos: restaurar el flujo cerebral, preservar el metabolismo neuronal y prevenir o limitar el daño vascular y tisular.
Trombolíticos: Estreptoquinasa (SK), Uroquinasa (UK), Prouroquinasa (Pro-UK), Activador tisular del plasminogeno recombinante(rt-PA), Retaplasa. De ellos es el rt-PA del que se tienen hasta el momento la mayor cantidad de pruebas que avalan un menor riesgo y mayores beneficios. (22, 39)

Recientemente, ha sido aprobada en EE.UU. la indicación de rt-PA en el AVC isquémico de menos de 3 h de evolución (24, 40). La dosis recomendada es de 0,9 mg/kg de peso, administrándose el 10% en forma de bolo y el resto durante 60 min. en infusión continua. Dosis mayores podrían resultar en un incremento de las tasas de hemorragias. (41)
No se recomienda el empleo de fibrinolíticos en:

- Lesión cerebral extensa.
- Uso de heparina en las 48 horas precedentes.
- Plaquetas menos de 100 000.
- Cirugía mayor en los 14 días previos.
- Presión sistólica mayor de 185 mm Hg. y/o diastólica mayor de 110 mm Hg.
- Convulsiones activas.
- Historia de hemorragia cerebral o sistémica en los 21 días precedentes.
- Mejoría rápida de los síntomas neurológicos o con déficit leves.
- Glicemia menor de 50 mg/dl o mayor de 400 mg/dl.

La estreptoquinasa intravenosa ha mostrado un excesivo riesgo hemorrágico.
La uroquinasa intraarterial tiene un efecto recanalizador positivo en pacientes con una oclusión de la arteria cerebral media de menos de 6 h, aunque a expensas de un riesgo hemorrágico del 15%.
En general el uso de fibrinolíticos en estos casos se encuentra en fase de ensayos clínicos, aún no se cuenta con datos concluyentes al respecto.

Tratamiento quirúrgico

- La endarterectomía carotídea tiene un papel beneficioso demostrado en los pacientes con síntomas asociados a una estenosis carotídea igual o superior al 70%. Otra indicación aceptada pero no probada es una estenosis carotídea igual o superior a 50% en pacientes con AIT o AVC no grave. (42)
- La angioplastia transluminal percutánea debe realizarse en los casos de estenosis carotídea >70% en los que exista contraindicación para la endarterectomía, dificultades técnicas, reestenosis tras endarterectomía, estenosis postradioterapia, o displasia fibrosa. Es una opción en estenosis marcadas de carotídeas altas, de arterias intracraneales y vertebrales (difícil acceso al cirujano). Un estudio realizado en el 2005 concluyó que la endarterectomía carotídea es más eficaz en los pacientes sintomáticos, y en los asintomáticos los resultados son similares (6, 43, 44)
- Stent carotideo con dispositivos protectores abordados por vía femoral. Se recomienda usar Aspirina (100-300 mg) y clopidogrel (75mg) ó ticlopidina (500 mg) por 3 días antes y 30 días después del proceder. (45, 46)
- La derivación de la circulación extracraneal a la intracraneal ha proporcionado resultados negativos en los ensayos clínicos. (12)
- La resección quirúrgica del tejido infartado puede estar indicada en casos seleccionados, como por ejemplo el infarto cerebeloso con comportamiento seudotumoral. (12)