Estas últimas determinaciones se deben reservar para casos puntuales por ser más largos los procesos de cuantificación, y no automatizables. De todas maneras son técnicas sencillas y fáciles de implementar.

El estado nutricional afecta claramente el sistema inmunitario lo que ha dado lugar a una nueva disciplina, la inmunonutrición, (3), que evalúa dentro de otros parámetros nutricionales la disminución de la fagocitosis neutrófila, la disminución de los linfocitos T maduros por la técnica de las rosetas, la disminución del recuento de linfocitos T por la técnica de proliferación de la población T por mitógenos como la PHA, y las inmunoglobulinas totales e IgA, considerada ésta última por diversos autores como predictora del estado inmunonutricional.

Algunos signos y síntomas clínicos son también orientativos de desnutrición y deben tenerse presentes: alopecia, acné, conjuntivitis, blefaritis, aftas, leucoplasias linguales, caries, erosión del esmalte dental, ginecomastia, uñas quebradizas, HTA, etc. (3)

Por lo tanto evaluaremos proteínas totales, albúmina, globulinas, alfa más beta globulinas, inmunoglobulinas, linfocitos totales, colesterol, en pacientes de más de 65 años; en determinados casos se determinará el peso y talla del paciente y se calculará el índice de masa corporal (IMC). Ocasionalmente mediremos índice mitótico e índice fagocítico, si fuese necesario.

A los pacientes con índice de masa corporal (IMC) menor a 18.5 o índice de masa corporal (IMC) disminuido para su edad se le debería medir la circunferencia del brazo en la parte media (CMB), y si arrojara valores inferiores a 26 en hombres o 24 en mujeres se catalogarían como desnutridos, y se debería repetir la valoración antropométrica y el laboratorio cada mes para evaluar la respuesta a los ajustes dietarios correspondientes; si arroja valores superiores se catalogará como paciente delgado no desnutrido y se reevaluará cada 6 meses, según A.B. Gómez. (4)

Materiales y Métodos:

Materiales:

1- Autoanalizador M2100 made in Argentina.
2- Hematology analyzer Mindray BC 2300 made in China
3- Licuadora
4- Reactivos Wiener Lab y GTLab, made in argentina; y desarrollados en GNLAB.
5- Medio de cultivo para células y tejidos TC 199 Gibco
6- Judías Rojas
7- Células de Cándida albicans obtenidas en GNLAB AREA BIOTERIO
8- Colorante Giemsa
9- Microscopio Vis-Epifluorescente YSH Alphaphot Nikon.

Métodos:

a) Analitos de Química Clínica y Enzimología: Método automático, AUTOANALIZADOR M2100.

b) Analitos de Hematología: Método automático Hematology Analyzer Mindray BC 2300 made in China.

c) Inducción con fitohemaglutinina: Método Manual.

c1- Protocolo de técnica de obtención de fitohemaglutinina.
c2- Protocolo de técnica de transformación celular con mitógeno (FHA).

d) Protocolo de técnica de fagocitosis.


C1- Protocolo de técnica de obtención de fitohemaglutinina

1- 125 ml de agua destilada.
2- 20 gramos de judías rojas lavadas tres veces con agua destilada.
3- Licuar
4- Filtrar con filtro de porcelana.
5- Comprobar poder hemoaglutinante.
6- Alicuotar y congelar.

C2- Protocolo de técnica de transformación celular con mitógeno (FHA).

1- 1.5 ml de sangre entera edetatada + 150 microlitros de TC 199 + 50 microlitros de fitohemaglutinina (FHA) + incubación en estufa a 37oC.
2- Tincionar con Giemsa y contar del total de linfocitos el porcentaje de linfocitos activados y no activados. La FTH activa linfocitos T únicamente. No se cuentan otras poblaciones leucocitarias como neutrófilos, monocitos, etc.
3- Valores esperados: 37-60% de linfocitos activados (linfocitos T) del total de linfocitos, equivalentes a 870- 2200 / mm3.
4- Se debe estandarizar la técnica en cada Laboratorio pues los valores aumentan con el tiempo de incubación y con la dilución de las muestras de sangre edetatada.

d) Protocolo de fagocitosis de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos (LPMNn)

1- 300 microlitros de sangre entera edetatada + 30 microlitros de suspensión de células de Cándida albicans en medio de conservación de microbioterio o de bacterioteca + 30 minutos a 37ºC. Cada Laboratorio debe determinar su rango de referencia pues se obtienen variaciones según las condiciones del ensayo.

Nosotros hemos obtenido para una paciente gestante, un índice fagocítico del 2% cuando se efectúa a 0ºC, de 4% cuando se efectúa a temperatura ambiente, y de 15% cuando se efectúa a 37ºC.

Si se añade un medio rico en vitaminas como el TC199 para cultivo de células y tejidos, se incrementa notablemente el índice fagocítico lo que demostraría su estrecha relación con el estado nutricional celular. Así, en el protocolo 100 microlitos de sangre entera edetatada + 5 microlitros de medio TC 199 concentrado + 100 microlitros de suspensión de Cándida albicans, se obtiene a los 30 minutos de incubación a 37ºC, un índice fagocítico de 60.87%

Resultados:

Evaluación 1: Luis es un geronte tomado al azar, de 93 años de edad. Presenta: glucemia 105 mg/dl (rango normal 70-110 mg/dl), creatinina 1,80 mg/dl (rango normal: 0.80-1.40 mg/dl), (algunos autores han descrito la utilización de creatininuria en orina de 24 hs, que es un metabolito de la creatina muscular, como índice del estado nutricional; y otros autores han observado que los valores de creatininemia se correlacionan estricta e inversamente con la depuración de creatinina endógena, y ésta, estricta y directamente con los valores de creatininuria.

El índice de creatinina referido a la altura, y el índice de creatinina referido a la creatinina ideal, evalúan el estado proteico del músculo esquelético aumentando y disminuyendo con la masa muscular, y la desnutrición de la enfermedad aguda, ya que desde las 24 a las 48 horas de la desnutrición aguda se produce el catabolismo de las proteínas musculares cuyos aminoácidos producirán glucosa en la gluconeogénesis hepática; aunque en el caso que nos ocupa es inconveniente tal evaluación debido a que se trata de un cardiópata post IAM con clearance de creatinina alterado por la insuficiencia cardíaca y la disminución de oferta sanguínea al riñon), proteínas totales 6.57 gramos/dl (rango normal: 6.00-8.00 gramos/dl), albúmina 4.18 gramos/dl (rango normal: 3.60-4.60 mg/dl), globulinas 2,39 gramos/dl (rango normal: 2.00-3.60 gramos/dl), alfa + beta globulinas 1,65 gramos/dl(rango normal: 1.20-2.00 gramos/dl), inmunoglobulinas 0.74 gramos/dl, con valores de referencia 0.80 a 1,60 gramos/dl.

El valor de colesterol sérico obtenido fue de 1.59 gramos/l (rango normal: 1.00-2.50 gramos/l); y el conteo de linfocitos fué de 2600/ microlitro, con hemoglobina e índices hematimétricos normales. El índice combinado de desnutrición (ICD) sería de 4.18 * 1.59 * 2.60/ 7 = 2.46 por lo que el paciente, bioquímicamente, se encuentra nutrido adecuadamente, aunque los valores eritrocitarios algo disminuido para pacientes masculinos, de 4.300.000/ microlitro, y el volumen corpuscular medio (VCM) discretamente aumentado de 95,6 fL, podría estar demostrando una insuficiencia muy incipiente de vitamina B12 y folatos, tan común en pacientes añosos. El peso del paciente es de 68.3 Kg y la talla de 1.74 m, por lo que IMC = 22.56 Kg/ m2, con valores de referencia entre 18.50 y 24.90 Kg/m2, con tolerancia hasta 24.00 y 29.00 para mayores de 65 años. (5)

El peso ideal según formula de Lorentz sería de 68 Kg por lo que el porcentaje de peso ideal o relativo es de 100.44%, con valores de referencia para la normalidad entre 90.00 y 110.00%.

El peso según la edad y el peso según la talla, son indicativos de utilidad para definir distintas situaciones de desnutrición. En la clasificación de Wellecome para las formas graves de nutrición proteinoenergéticas la presencia de un 60 a 80% del peso correspondiente a la edad, con ausencia de edema, es indicativo de desnutrición; con presencia de edema es indicativo de Kwashiorkor. Menos de un 60% del peso estándar para la edad, en ausencia de edema, sería indicativo de marasmo nutricional, y en presencia de edema sería indicativo de Kwashiorkor marásmico. Mientras, la clasificación de Gomez asigna la normalidad a valores de peso mayores a 90% del estándar para la edad; Grado I o malnutrición leve 75.0 a 89.9%,

Grado II o malnutrición moderada 60 a 74.9%, y Grado III o malnutrición grave menor al 60% del peso correspondiente a la edad.