El incremento de las transaminasas ha sido descrito por otros autores como consecuencia de la formación de hígado graso debido a la desnutrición proteica. El hígado no podría fabricar las lipoproteínas (VLDL) para transportar los lípidos hacia el tejido adiposo con el propósito de que se almacenen, y quedarían depositados en el hígado produciendo esa entidad clínica revertible. La sacarosa suministrada a Ambrosio, una vez escindida y absorbida, sigue una ruta metabólica hepática en cuyas células se oxida para suministrar ATP al hepatocito, otra parte se almacena como glucógeno, algo se libera como glucosa libre a plasma, y también se utiliza para la síntesis de ácidos grasos y colesterol.

Estos ácidos grasos y los provenientes de la lipólisis de los adipocitos y que no fueran utilizados en la gluconeogénesis, por alguna alteración en la oxidación mitocondrial, se deben integrar con proteínas en la célula hepática para formar lipoproteína VLDL y ser transportadas al tejido adiposo. Si no existen proteínas suministradas por la dieta, tales ácidos grasos se depositan en el hígado produciendo esteatosis y elevando los analitos hepáticos. También podría estar relacionado el aumento con una mayor actividad hepática en la obtención de energía a partir de aminoácidos provenientes de las proteínas musculares y su gluconeogénesis, con deficiencia posterior de sustrato, como ocurre luego de las 48 horas de ayuno en que se frena la gluconeogénesis a partir de alanina y glutamina; y otros autores lo relacionan con la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de la cetosis.

El glicerol proveniente del tejido adiposo entra en gluconeogénesis mientras que los ácidos grasos libres sufren una betaoxidación mitocondrial con formación de acetilcoenzima A (acetilCoA) que se transforma en cuerpos cetónicos por ser la ingesta de hidratos de carbono inferior a 80 gramos/ día, que es la cifra por debajo de la cual se entra en estado de cetosis, ya que con tan pocos hidratos de carbono es imposible la metabolización de la acetilcoenzima A (acetilCoA) a través del ciclo de Krebs. Por encima de 100 gramos de glucosa por día, correspondientes a unas 400 Kcal, tampoco se produce la gluconeogénesis de proteínas. Este incremento de transaminasas no se observa, según veremos próximamente, si se añade un componente proteico discreto a la dieta hipocalórica e hipoproteica, y estaría producido, al parecer, por una disminución importante del aporte de proteínas y, acaso también, por un incremento relativo del porcentaje de hidratos de carbono respecto al total de macronutrientes.

De un total de 1700 pacientes ambulatorios estudiados, 800 masculinos y 900 femeninos, por encima de 60 años, hemos encontrado una media de índice combinado de desnutrición (ICD) = 2.41, con una mediana de 2.52 y una desviación estándar de 1.09; por lo que los valores de referencia serían de 0.34 a 4.70 si consideramos 2 desviaciones estándar desde la media, en cuyo caso todos los pacientes aparecerían como normalmente nutridos; y de 1.32 a 3.50 si consideramos una sola DS desde la media; lo cual concuerda con el valor obtenido teóricamente de considerar las medias de los analitos involucrados 4.10*2.00*2.25/7= 1.35. En este caso tendríamos 1300 pacientes normalmente nutridos, el 76.5%, contra 400 pacientes con distintos grados de desnutrición, lo cual representa el 23.5% y condice con la prevalencia obtenida por otros autores para pacientes ambulatorios e internados, de 12.5% a 85% de ancianos desnutridos. El 17.6% representado por 300 pacientes tenía desnutrición leve, y el 5.9% representado por 100 pacientes presentaban desnutrición moderada a acentuada. En este colectivo el 100% de los pacientes desnutridos correspondieron al sexo masculino. Nótese que Ambrosio tenía al iniciar la experiencia un índice combinado de desnutrición (ICD) de 3.11, es decir hacia los límites altos, transformándose en un índice de malnutrición por exceso, el cual se había normalizado luego de la primer intervención nutricional a 2.20, conjuntamente con la disminución del colesterol de la LDL a zona sin riesgo aterogénico.

Evaluación 8: En la primera fase de la experiencia Ambrosio era sometido a una dieta hipocalórica extremadamente severa, de 150 Kcal/día, que provenían de 37.5 gramos de sacarosa que ingería para no caer en hipoglucemia, y se produjo la elevación de transaminasas. Esta elevación se mantuvo en la segunda fase en que se reemplazó por la ingesta de frutas y, si bien la pendiente de la elevación no fué tan acentuada, comenzaron a subirse las transaminasas glutámico oxalacéticas. Luego de una semana de dieta normal, se lo somete a Ambrosio con el debido consentimiento informado, a una tercera fase similar a la primera pero incorporando un determinado componente proteico a la dieta, consistente en 100 gramos de Porotos Pallares por día, que aportan según el fabricante 330 Kcal a la dieta, que pasa a ser de 480 Kcal en vez de 150 Kcal.

Los carbohidratos pasan de 37.5 gramos de sacarosa a 99 gramos de carbohidratos, 61.5 gramos contenidos en 100 gramos de porotos pallares y 37.5 gramos de la sacarosa bebida; las proteínas pasan de cero gramos a 19.2 gramos de proteínas de los 100 gramos de porotos, que representan alrededor del 20%, cuando lo recomendado es de alrededor de 15% de proporción de proteínas respecto a los macronutrientes. La dieta sigue siendo hipocalórica e hipoproteica, ya que desde 800 a 1200 Kcal/día se considera severa, en términos de calorías; y hubiera sido normoproteica con la ingesta de 1 gramo de proteínas/ Kg/ día, es decir de 100 gramos de proteínas / día, para el caso que nos ocupa; y la ingesta real que incorpora el paciente es cinco veces menos. En estas condiciones Ambrosio perdió 3 Kg de peso en una semana, quedando ubicado en 98.9 Kg lo cual representa una disminución total de 6.7% desde el peso inicial de 106 Kg. Las transaminasas bajaron un 22.67% respecto al tiempo cero de la experiencia, mientras que habían subido un 65.48% en la severísima dieta hipocalórica e hipoproteica.

El colesterol total bajó a 195 mg/dl, los triglicéridos bajaron a 64 mg/dl, el colesterol de la HDL subió y se ubicó en 62.35 mg/dl, el de la LDL bajó ubicándose en 119.85 mg/dl, los linfocitos bajaron en el mismo orden que el índice combinado de desnutrición (ICD). El índice de masa corporal (IMC) dio 32.97, es decir obesidad grado I, moderada. Según la OMS los pacientes cuyo IMC se ubique entre 30.0 y 34.9, deben someterse a una dieta VLCD, de muy bajas calorías, de tal modo de salir lo antes posible de esa situación de riesgo a meta de Ambrosio, que al inicio se encontraba en una situación grave de obesidad II, es bajar un 20% de peso, y llegar a los 85 Kg, en donde aún estaría en situación de sobrepeso.

CONCLUSIÓN:

El índice combinado de desnutrición (ICD) parecería eliminar el sesgo de las determinaciones individuales y tiene variación proporcional no solo en situaciones de desnutrición sino en casos de malnutrición por exceso, por lo que se transformaría en un índice combinado de malnutrición por defecto o por exceso. Los valores esperados para el mismo son de 1.32 a 3.50 y varía en forma paralela a la variación de linfocitos, los que han resultado ser un marcador sensible en la desnutrición tanto aguda como crónica. Se demuestran 8 marcadores de la desnutrición aguda en el adulto obeso, y el paralelismo existente entre las variaciones del índice combinado de desnutrición (ICD) y las variaciones de la cuenta linfocitaria, así como la importancia predictiva de las variaciones del índice combinado de desnutrición (ICD) aún dentro de la zona de la normalidad.

El ayuno, las dietas muy hipocalóricas y muy hipoproteicas, los estados de cetosis, producen la manifestación de ocho marcadores de la desnutrición aguda en el paciente obeso, que son: la eritrosedimentación, las transaminasas GPT y GOT, la bilirrubina, los colesteroles de la HDL y de la LDL, los linfocitos y el ácido úrico; los relacionados con la esteatosis de la desnutrición se normalizan si se incorpora a la dieta el componente proteico aún como parte de una dieta hipocalórica e hipoproteica. Siendo los ocho marcadores encontrados analitos contenidos en solicitudes médicas de rutina, baratos, rápidos, automatizables y reproducibles, y variando los mismos aún dentro de la normalidad, se sugieren, conjuntamente con el índice combinado de desnutrición (ICD), como trazadores del seguimiento del paciente añoso, del paciente obeso sometido a dietas hipocalóricas, de los pacientes con desórdenes de la absorción o de la nutrición. Se revaloriza el papel de los linfocitos en la desnutrición aguda y crónica y su paralelismo estrecho con el índice combinado de desnutrición (ICD) propuesto.

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