En el kwashiorkor hay una reducción en las proteínas totales del suero y sobre todo de la fracción albúmina.

En el marasmo nutricional la reducción es en general mucho menos marcada. A menudo, debido a las infecciones, la globulina sérica es normal o incluso elevada.

Ocurre una deficiencia calórica y proteica, con disminución importante del peso y la masa grasa; y de la masa muscular. El cáncer, la depresión y la malabsorción suelen ser marásmicos.

Mientras que en el kwashiorkor, que es una deficiencia proteica, no existe pérdida importante de peso, ni de masa grasa y muscular; sino presencia de edemas. Lo más frecuente, sin embargo, son las formas mixtas.

La albúmina sérica cae a niveles bajos o muy bajos tan sólo en el kwashiorkor clínicamente evidente. Los niveles de albúmina sérica no son útiles para predecir el desarrollo inminente de kwashiorkor en casos moderados de malnutrición proteicoenergética (MPE). Sin embargo, cuanto más grave sea el kwashiorkor, la albúmina sérica será más baja. Existe un acuerdo general en que las concentraciones de albúmina sérica por debajo de 3 g/dl son bajas y que cifras inferiores a 2,5 g/dl son muy graves. Se ha sugerido también que los niveles de albúmina sérica por debajo de 2,8 g/dl se deben considerar anormales e indican un riesgo muy grande. Por encima de 3.5 la albúmina es normal, de 3.0 a 3.4 es subnormal, de 2.5 a 2.9 baja, y menor a 2.5 francamente patológica. (6)

Evaluación 2: En un paciente oncológico terminal, Héctor, a quien siempre recordamos por el gran reconocimiento y respeto con que nos tratara, con importante deterioro del peso corporal, hemos encontrado los siguientes valores: Albúmina 2.40 gramos/dl, colesterol 0.94 gramos/l, creatininemia 0.70 mg/dl, hemoglobina 8.8 gramos/l (valores normales: 11-16 gramos/l) y linfocitos 1700/ microlitros. Por lo que el índice combinado de desnutrición (ICD) sería: 2.40 * 0.94 * 1.70 /7= 0.55, es decir, correspondiente a un estado nutricional intermedio entre desnutrición moderada y severa.

Evaluación 3: En Miguel, otro paciente oncológico terminal que concurría siempre acompañado de un hijo adolescente de ojos tristísimos, un ex fumador con Ca de faringe y deterioro de su peso corporal debido, en parte, a la dificultad de deglución, hemos encontrado una albuminemia de 3,79 gramos/dl, gammaglobulinas normales de 1.18 gramos/dl, colesterol 2.16 gramos/l y linfocitos 700/ microlitros. La hemoglobina era de 13.9 gramos%. En este caso, el índice combinado de desnutrición (ICD) sería: 3.79*2.16*0.7/7= 0.82; es decir entre desnutrición leve y moderada. La valoración nutricional de los pacientes con cáncer es un elemento esencial en la atención médica, tanto para detectar los pacientes con riesgo de desnutrición, como para iniciar las medidas nutricionales adecuadas desde el momento del diagnóstico. (7)

Los datos fundamentales en la valoración nutricional son la magnitud de la pérdida de peso no esperada, y el tiempo en el que se produce. Un peso menor del 85% del peso ideal indica estado desnutrido. Midiendo la relación entre el peso y la talla, y el grosor del pliegue de la piel en el brazo, puede también valorarse el grado de la desnutrición. (7) La deficiencia proteica preexistente, manifestada por unos niveles de albúmina plasmática inferior a 3 g/dl y unas proteínas totales disminuidas, resulta un parámetro bioquímico útil y sencillo para valorar la necesidad de una nutrición precoz del paciente hospitalizado. (8) Clínicamente, en la deficiencia de proteínas, se observa una pérdida de la masa muscular con aumento de la excreción de creatinina urinaria, una inmunodepresión con disminución de la síntesis de inmunoglobulinas, dificultad en la cicatrización de las heridas, y malabsorción por deterioro de la mucosa intestinal; debido a lo cual en pacientes longevos encamados, post quirúrgicos, o con traumatismos, se debe aumentar la ingesta proteica en un 2.5% del total de Kcal diarias consumidas llevándolas a 12-17% del total de contenido calórico aportado(9).

Evaluación 4: Nerón es un paciente de 78 años de edad con una úlcera en la pierna que presenta dificultad de cicatrización, es hipertenso pero no presenta tolerancia disminuida a la glucosa, siendo su última glucemia medida en ayunas de 90 mg/dl. Como aparte de paciente es vecino sabemos que Nerón fue propietario durante muchos años de un bar donde expendían bebidas alcohólicas por lo que posiblemente haya sido fumador activo o pasivo. Es una persona menuda con una voz algo apagada y apariencia de deprimido. Su albuminemia era de 3.96 gramos/dl, el colesterol total de 2.25 gramos/l, los linfocitos de 1100/ microlitro, las inmunoglobulinas normales de 1.08 gramos/dl, la hemoglobina normal, de 14.9 gramos%; su ferremia, en cambio, era baja, de 57.11 microgramos/ dl (con valores de referencia de 65.00 a 160.00 microgramos/dl en pacientes masculinos), que es una manera de defensa de que dispone el organismo para privar a las bacterias que colonizan la úlcera del hierro que necesitan para su metabolismo; disminuyendo el hierro circulante y facilitando el depósito del mismo. El índice combinado de desnutrición (ICD) sería 3.96*2.25*1.10/7= 1.40, es decir normal. Probablemente Neris se encuentre en tratamiento pues su curva linfocitaria es ascendente teniendo en su historial cercano una linfopenia de 700 linfocitos/microlitro.

Evaluación 5: Cesar tiene 69 años y se le ha despertado un linfoma no Hodgkin (LNH) con una hemoglobina de 9.9 gramos%, 800 leucocitos /microlitro, 476 linfocitos/microlitro, 72.000 plaquetas/microlitro, creatinina 1.62 mg/dl, Láctico-deshidrogenasa (LDH) 607 mIU/ml, con valores de referencia de 230-460 mIU/ml. El índice combinado de desnutrición (ICD) = 3.86*1.55* 0.48/7=0.41, es decir entre desnutrición moderada y severa. En su historial, Cesar tenía un recuento de 5100 blancos con 19.9% de linfocitos totales y 1015 linfocitos/microlitros; en dicha oportunidad en que era mejor su estado general y su recuento leucocitario, el 68.8% (13.7 de 19.9) de los linfocitos se habían activado en la inducción con fitohemaglutinina y correspondían a la subpoblación T, con un valor de referencia de 37-60% de linfocitos T, que son los únicos que se activan por dicho mitógeno. La buena respuesta proliferativa a la PHA se correlacionaba con su mejor estado general.

Evaluación 6: Iván es un paciente joven, de 21 años de edad, baterista en un grupo de Rock; es de aspecto deprimido, pálido, y muy tímido.

Concurre por una diarrea severa de 2 días de duración, y tiene los siguientes valores: albúmina 4.15 gramos/dl, colesterol 1.42 gramos/litro y 882 linfocitos/ microlitro; por lo que el índice combinado de desnutrición (ICD) = 4.15*1.42*0.882/7=0.74, es decir está en la zona de desnutrición moderada. Iván relata que este desorden intestinal episódico está asentado sobre la base de una cierta enteropatía crónica; no obstante el 12 de agosto de 2010, Iván tenía un índice combinado de desnutrición (ICD) = 4.30*1.69*1.5/7= 1.56, por lo que se encontraba correctamente nutrido y el 07 de agosto de 2008, su historial relata un índice combinado de desnutrición (ICD) =4.20*1.61*2.64/7= 2.55. Es útil tener en cuenta, no obstante, que su índice combinado de desnutrición (ICD) ha ido disminuyendo, el 38.8% del 2008 al 2010, y el 52.56% desde agosto del 2010 a mayo de 2011, variaciones que tendrán su valor predictivo, según veremos más adelante, aún en los casos en que se ubiquen en zona de nutrición normal.

Evaluación 7: Ambrosio (nombre de fantasía que el propio paciente, graciosamente, sugirió) es un paciente obeso, de 106 Kg de peso y 1.73 m de talla, ex fumador (hace más de 10 años de abstinencia total) con los siguientes parámetros bioquímicos al tiempo cero: Poliglobulia de 5,56 millones por microlitros de hematíes, con ligero incremento del volumen corpuscular medio y de la hemoglobina corpuscular media, lo que sugiere déficit de folatos o de vitamina B12; eritrosedimentación desacelerada de 1 mm a los 60 minutos, GPT en sus límites normales superiores, hepatograma normal, colesterol de la LDL aumentado en zona de riesgo moderado a elevado, 161.21 mg/dl, y ligera hiperuricemia de 6.16 mg/dl.

Su índice combinado de desnutrición (ICD) es de 3.11, es decir no desnutrido. Ha admitido someterse a una situación carencial aguda consistente en la ingesta de 37.5 gramos de sacarosa diluidos en 1.5 litros de agua, en tres preparaciones diarias de 12.5 gramos en 500 ml de agua, la cual se iba diluyendo al medio durante las tomas de tal manera que la ingesta total de sacarosa era de 37.5 gramos/ día y la de agua de 3 litros diarios; como todo alimento durante el termino de 3 días y en los momentos de ansiedad de ingesta correspondientes a la hipoglucemia. Tal concentración equivaldría a la mitad de la correspondiente a una solución dextrosada y aportaría 150 Kcal/día. A los tres días se valoraron nuevamente sus parámetro bioquímicos encontrándose las siguientes variaciones: La eritrosedimentación aumentó un 200%, la GOT, un 74.48%, la GPT un 65.48%, la bilirrubina un 52.27%, el colesterol de la HDL aumentó 31.47%, los linfocitos descendieron un 29.35%, la uricemia aumentó un 18.00% y el colesterol de la LDL bajó un 16.85% dando 134.41 mg/dl y saliendo de zona de riesgo aterogénico.

El resto de los parámetros arrojaron cambios inferiores al 16.00% y no revistieron importancia en la evaluación aguda de la desnutrición. El índice combinado de desnutrición (ICD) ahora era de 2.20 por lo que había disminuido un 29.26%, cantidad muy similar a la disminución de linfocitos. El valor de GPT había aumentado de 34.07 mIU/ml a 56.38 mIU/ml, con un normal hasta 35 mIU/ml; mientras que la GOT se había movilizado desde 16.85 mIU/ml a 29.40 mIU/ml, con límite normal hasta 35 mIU/ml. Como los valores de GOT estaban aún en cifras normales y Ambrosio se veía sumamente motivado por la pérdida de peso y con buen estado general, se le sugirió la realización durante los cuatro días siguientes de una dieta compuesta de frutas, y sin la toma de la solución de sacarosa. Al término de la misma Ambrosio había disminuido, en total, 6 Kg de peso y su índice de masa corporal (IMC) había pasado de 35.4 correspondiente a obesidad grado II a 33.4 correspondiente a obesidad grado I; su estado general seguía siendo muy bueno. Algunos parámetros bioquímicos no se habían modificado mayormente en los últimos cuatro días, el colesterol HDL había bajado un 4.40%, el ácido úrico había disminuido en un 2.61%, la eritrosedimentación había bajado en un 33.30%, la bilirrubina descendió un 10.20% y los linfocitos aumentaron un 12.73%. El índice combinado de desnutrición (ICD) fué de 2.48, por lo que aumentó un 12.73%, como los linfocitos.

Es decir que se observa una mejora en los parámetros con la aportación de hidratos de carbono (fructosa), vitaminas y minerales de las frutas. Sin embargo con esa dieta hipocalórica e hipoproteica continuaron aumentando las transaminasas, encontrándose un aumento de 25.8% para la GOT y de 21.7% para la GPT que se ubicó en valores patológicos de 68.61 mIU/ml con un normal hasta 35 mIU/ml. La GOT fue de 36.99 mIU/ml, ligeramente aumentada, y como el paciente relató dolores musculares tipo calambres en una caminata de 10 cuadras realizada durante el fin de semana se suspendió la dieta.