Trombolisis coronaria pre-hospitalaria. Comportamiento en 1 año en la unidad de terapia intensiva municipal
Autor: Dr. Daniel Ramon Gutierrez Rodriguez | Publicado:  30/01/2007 | Cardiologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Trombolisis coronaria pre-hospitalaria. Comportamiento en 1 año en la unidad de terapia intensiva mu

INTRODUCCION

Los medicamentos trombolíticos han demostrado una reducción significativa en la mortalidad de los pacientes con infarto agudo del miocardio.

Se reporta que la mortalidad en estos pacientes a los que se les ha administrado tempranamente medicamentos trombolíticos es del 10 al 12 %, que es menos de la tercera parte de la mortalidad entre enfermos que no lo recibieron.

La estreptoquinasa recombinante, trombolítico disponible en nuestro medio, ha mejorado la evolución inmediata y el pronóstico a largo plazo después de un infarto agudo del miocardio  si se usa precozmente, hecho comprobado por primera vez por el Grupo Italiano “Per lo studio della Streptochinasi nell´Infarto Miocardico” en 1986.

Desde 1930 la mortalidad causada por el infarto agudo del miocardio ha aumentado ostensiblemente; se considera que el motivo de este aumento es el descenso de la mortalidad por otros procesos, que ha ocasionado que un mayor número de personas lleguen a la edad en que la oclusión coronaria es más frecuente. Se ha señalado que esta entidad coronaria alcanza actualmente proporciones epidémicas, y según cifras de la OMS, es responsable de la muerte de la tercera parte de varones entre 45-54 años en los países occidentales. Así el infarto agudo del miocardio puede definirse como la privación del aporte sanguíneo al corazón durante un período de tiempo suficiente para producir alteraciones estructurales y necrosis del miocardio, generalmente como resultado de la oclusión de las arterias coronarias. La creación de las unidades coronarias ha contribuido a reducir el índice de mortalidad hospitalaria después que ha ocurrido el infarto agudo del miocardio, no obstante, apenas ha influido en la mortalidad global, debido a que el 60 % de las muertes por infarto agudo del miocardio son precoces y se producen fuera del hospital.

El uso precoz de agentes trombolíticos ha devenido en la obtención de mejores resultados en el tratamiento de la afección coronaria estudiada. El empleo de la Estreptoquinasa Recombinante Cubana en dicha afección ha permitido un cambio radical en la evolución de los pacientes y abre nuevas perspectivas para el tratamiento de otras afecciones cardiovasculares, llamándole “gestor de esperanzas” por algunos autores teniendo su mayor efectividad en los primeros 114 minutos seguidos al accidente.

Uno de nuestros principales logros ha sido la fabricación en Cuba de la estreptoquinasa recombinante, fármaco que ha demostrado en diversos estudios que resulta útil para lograr la reperfusión miocárdica en el infarto agudo del miocardio, sobre todo si se aplica en las primeres 6 h de inicio del dolor.2,3

Por otra parte, cada vez son menos las contraindicaciones absolutas para la aplicación de la trombolisis farmacológica. Hoy día la Sociedad Americana de Cardiología reconoce como contraindicaciones absolutas para el uso de tratamiento trombolítico las siguientes:

• Hemorragia cerebral previa en cualquier momento u otro accidente vascular en el último año
• Neoplasia intracraneal conocida
• Sangramiento interno activo (no incluye menstruación)
• Sospecha de disección aórtica 4

Así mismo, algunos autores han señalado que la edad mayor de 70 años pudiera representar un riesgo con aumento de la mortalidad por infarto agudo del miocardio cuando se aplica el tratamiento trombolítico.5,6 También se ha señalado que la edad avanzada pudiera constituir un riesgo de no ser elegido para recibir la trombolisis.7,8

En un estudio portugués se encontró que la causa principal de no ser elegido para la trombolisis fue la edad avanzada, seguida de la demora en la llegada al hospital.9

El esfuerzo por reducir el tiempo, llevó a la implementación de la fibrinólisis prehospitalaria. Los datos actuales demuestran que esta terapia es segura y efectiva, ya que reduce de manera significativa los tiempos de reperfusión, en comparación con la terapia trombolítica intrahospitalaria (en promedio una hora), y lleva, en la mayoría de los estudios, a una disminución de los desenlaces adversos 10. La fibrinólisis prehospitalaria tiene máxima importancia en aquellos territorios donde las distancias casa-hospital son largas; por ejemplo, es ideal en zonas rurales. En la mayoría de estos estudios, las ambulancias contaban con personal médico o paramédico estrictamente calificado, que podía establecer el diagnóstico rápido del infarto agudo del miocardio con elevación del ST y el riesgo de fibrinólisis.

El estudio CAPTIM se diseñó para comparar la terapia trombolítica prehospitalaria y la angioplastia primaria. El equipo de investigaciones aleatorizó 840 pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del ST, dentro de las seis primeras horas de dolor, a recibir terapia trombolítica o angioplastia primaria. En vista de que el estudio se detuvo de manera prematura debido a causas logísticas, no alcanzó a tener poder estadístico y, por ende, los resultados hasta ese momento no mostraron ventaja significativa para alguna de las dos estrategias. Sin embargo, el análisis de los pacientes tratados en las dos primeras horas, mostró una tendencia muy marcada hacia un mejor desenlace en los pacientes tratados con fibrinólisis farmacológica (2,2% vs. 5,8%).11 Recientemente, se publicaron los resultados después de un año de terminado el estudio, y en éstos se observa una significativa disminución de la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con terapia trombolítica 12.

Con la creación de Unidades de Cuidados Intensivos (UTI) municipales a partir del 31 de diciembre del año 2003, se facilita la posibilidad de la realización de la trombolisis extra-hospitalaria en estos centros, no se conocen las causas exactas que llevan a los médicos de nuestros centros a diferir en el tratamiento trombolítico, ni en el número de casos que dejan de efectuárseles la trombolisis sin justificación desde el punto de vista científico. Por otra parte, no se ha hecho nunca en nuestro centro un estudio del riesgo de morir por infarto agudo del miocardio en relación con la aplicación de la trombolisis, ni de otros factores como la edad, o el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas de infarto agudo del miocardio y la llegada al hospital.

Es por ello que se diseñó un estudio con todos los pacientes egresados por infarto agudo del miocardio, vivos o fallecidos, durante el 2005 en nuestro centro, a fin de responder estas interrogantes.

RESUMEN

Se realizó un estudio transversal descriptivo a través de la revisión de las 14 historias clínicas de todos los pacientes egresados vivos o fallecidos, con diagnóstico de infarto agudo del miocardio en la unidad de terapia intensiva (UTI), del Policlínico Docente “Dr. Juan Bruno Contreras Zayas ” durante el 2005, a fin de determinar las causas principales por las que se difiere el tratamiento trombolítico en esta entidad.

Se efectuó la trombolisis al 35,7 % de los pacientes con infarto agudo del miocardio que llegaron a dicha institución. La principal causa de la no aplicación de la terapéutica antes mencionada, fue la edad mayor de 70 años, que constituyó un riesgo significativo de no elección para la trombolisis.

La mortalidad por infarto agudo del miocardio aun se mantiene elevada con el 21,4 %. La edad mayor de 70 años, el tiempo de llegada al hospital mayor de 6 horas, y la no aplicación del tratamiento trombolítico, constituyeron elementos de riesgo relacionados con la letalidad del infarto.

El riesgo de morir se mantuvo aun en los pacientes en que no se aplicó la trombolisis del subgrupo de mayores de 70 años.
La reducción de la mortalidad por infarto agudo del miocardio establece una prioridad de nuestro sistema de salud porque encabeza la lista de las principales causas de muerte en Cuba. (1)



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