Figura 5. Múltiples nódulos hemorrágicos de tejido endometrial infiltrando la grasa subcutánea.

Figura 6. Glándulas de borde redondeado, lumen estrecho, epitelio glandular cilíndrico con núcleos alargados, en partes levemente seudoestratificados.

DISCUSIÓN

Presentamos tres casos en los que el común denominador es el dolor, tanto pélvico como abdominal dependiendo el sitio de lesión y algunos otros síntomas de endometriosis extrapélvica.

Descrita en 1860, la endometriosis es la presencia de tejido endometrial ectópico que responde a estimulación hormonal. Generalmente se encuentra dentro de la pelvis, siendo los sitios más comunes los ovarios, saco de Douglas, ligamentos uterinos, peritoneo pélvico, septo rectovaginal, cérvix y sacos herniarios (3). Los endometriomas asociados a cicatrices quirúrgicas son raros y ocurren en un 0.1% de las mujeres sometidas a una cesárea (1). En otros estudios se han reportado en aproximadamente un 0.03-0.04%.

Las masas asociadas con cicatrices quirúrgicas previas tienen un diagnóstico diferencial amplio incluyendo: hernias, granulomas secundarios a sutura, abscesos, tumores, neuromas, lipomas, quistes sebáceos, hematomas y endometriomas (4, 5). Villar fue el primero en describir un caso de endometriosis umbilical en 1886 (3).

Los síntomas principales incluyen la presencia de una masa palpable y dolor de carácter cíclico, pero muchas pacientes pueden cursan asintomáticas. Puede haber también dispareunia, dismenorrea y sangrado cíclico a través de una cicatriz quirúrgica. (4) Con frecuencia se puede confundir con una hernia inguinal o postincisional encarcelada, sobre todo cuando se localiza en los extremos de una cicatriz Pfannenstiel (4).

Existen varias teorías sobre la causa de la endometriosis y esto ha sido tema de debate por largos años. Entre ellas están: flujo retrógrado o menstruación retrógrada donde se postula que células endometriales viajan retrógradamente a través de las trompas de Falopio y son transportadas a lugares distantes donde proliferan y causan endometriomas. Esta teoría podría explicar porque la endometriosis es más común en la cavidad pélvica pero no explica la presencia de esta en lugares remotos, lo cual podría ser explicado por la teoría que considera que las células endometriales se diseminan en forma de metástasis linfática y vascular. La teoría de la metaplasia celómica sugiere que la endometriosis surge por metaplasia del peritoneo donde células pluripotenciales sufren diferenciación para formar implantes endometriales. Otros sugieren que el endometrio durante la menstruación produce sustancias que inducen la formación de endometriosis.

La teoría de los restos embrionarios postula que existen estímulos específicos que actúan sobre restos mullerianos para producir endometriosis (1-7). Ninguna de estas teorías es suficiente para explicar todas las formas en que la endometriosis puede presentarse y por eso a nuestro entendimiento lo más convincente es una teoría compuesta donde se combinan varias de las anteriores. En el caso de endometriosis en la cicatriz de una cesárea previa se piensa que es el resultado de la diseminación de tejido endometrial durante la cirugía, por lo que se ha recomendado a los cirujanos prestar atención especial al procedimiento quirúrgico. (10) Si el endometrioma de pared abdominal se desarrolló cuando fue necesaria una histerectomía obstétrica, depende de las semanas de gestación. Por ejemplo, si se realiza en el segundo trimestre de gestación la incidencia es 1,08% pero en las semanas finales del embarazo es 0,03%. La decidua temprana tiene capacidad pluripotencial y puede producir replicación celular dando origen a un endometrioma. (9)

El diagnóstico histológico de endometriosis descansa en la presencia de estroma y glándulas endometriales en un área o masa que muestra signos de hemorragia reciente y antigua donde los macrófagos con hemosiderina inflamación crónica y fibrosis son características prominentes en la mayoría de los casos (7). La elección del tratamiento tópico a base de 5-fluorouracilo está basada en el hecho de que la extensión de la lesión endometriósica puede implicar planos profundos de los tejidos de la pelvis, a través de la infiltración o diseminación por la vía linfática del tejido endometriósico, en cuyo caso el tratamiento quirúrgico resultaría totalmente agresivo comprometiendo la calidad de vida de la paciente. El tratamiento es esencialmente la extirpación quirúrgica. (4,10) Debido a la posibilidad de recurrencia posterior a la escisión quirúrgica es importante realizar la resección incluyendo bordes amplios de tejido sano. Generalmente, las recurrencias pueden ser tratadas adecuadamente por re-escisión, aunque otras modalidades existen incluyendo la manipulación hormonal con Danazol y Leuprolide, los cuales pueden aminorar los síntomas. (8)

El tejido endometriósico raramente sufre transformación maligna, ocurriendo en 0,7 % a 1 % de casos y está frecuentemente asociado con enfermedad que involucra el ovario. Sampson (6) definió tres criterios usados para definir una neoplasia de origen endometriósico:

1. Que la endometriosis este íntimamente asociado con el cáncer.
2. La histología del cáncer sea compatible con el origen del tejido endometrial. No se identifique ninguna otra neoplasia como primaria.
3. Las atipias de las glándulas endometriales apoyan la transformación maligna. La prueba definitiva de transformación requiere la progresión y el cambio de un tejido benigno a una forma maligna; la presencia simultánea de tejidos benignos y malignos no puede ser considerada como concluyente.

CONCLUSIONES

Considerando la variedad de causas de endometriosis, no podemos precisar la etiopatogenia en estos tres casos. Sin embargo podríamos pensar, como una opción, que el antecedente de parto vía vaginal y la cesárea previa respectivamente pudiera influir en la aparición de la enfermedad. Como conclusión podríamos mencionar en primer lugar que el tratamiento definitivo para los casos de endometriosis pélvica es el tratamiento quirúrgico, sin embargo, esta decisión deberá individualizarse en cada paciente considerando entre otras cosas el estado de paridad y la salud en general. No hay Evidencia suficiente, para llegar a la conclusión de que la supresión hormonal en asociación con la cirugía por endometriosis se asocie a un beneficio significativo.