5. 40 minutos. Si continúan las crisis administrar 5 mg/kg adicionales de fenitoína y si es necesario, otros 5 mg/kg (para completar un máximo total de 30 mg/kg).

6. 60 minutos. Si las crisis aún persisten debe considerarse intubación orotraqueal (IOT), ventilación mecánica y traslado del paciente a UCI antes de administrar otro anticonvulsivante. Iniciar entonces una infusión de diazepam o midazolam a 0.1 mg/kg-hora (máximo 0.15 mg/kg-hora) o fenobarbital sódico 20 mg/kg a 100 mg/min vía intravenosa (puede darse una dosis de carga inicial de hasta 30 mg/kg vía intravenosa si es necesario; no debe administrarse en infusión). Nunca combinar infusión de benzodiacepinas y fenobarbital. Debe monitorizarse estrechamente la tensión arterial, volemia (catéter central), electrocardiograma (EKG) y la respiración (gases arteriales y saturación de oxígeno). Estar alerta para prevenir o corregir las posibles complicaciones médicas (trastornos electrolíticos, acido-base, cardiorrespiratorios, etc.) que pueden presentarse y dificultar el control del estado epiléptico.

7. 90 minutos. Si aún persisten las crisis debe necesariamente trasladarse el paciente a UCI si aún no lo está e iniciarse ya sea, coma barbitúrico o anestesia general con halotano o isoflurano. Para el coma barbitúrico administrar tiopental sódico 5 a 7 mg/kg iniciales y continuar con una infusión de 2 a 3 mg/kg-hora. Si las crisis no paran pueden administrarse cargas adicionales de 3 mg/kg de tiopental pero no es recomendable aumentar la infusión. Idealmente debe monitorizarse la actividad electroencefalográfica (electroencefalograma (EEG) continuo) para verificar la supresión de la actividad epileptiforme y luego disminuir periódicamente la infusión del barbitúrico o anestésico para ver si esta supresión se mantiene.

Una vez el estado epiléptico convulsivo generalizado ha sido controlado, es necesario identificar y tratar los factores precipitantes del mismo. A todo paciente que ha presentado o presenta estado epiléptico debe efectuársele:

1. Historia clínica completa y valoración neurológica detallada
2. Estudios imagenológicos (TAC cerebral simple y contrastado o RMN si es necesario)
3. Electroencefalograma
4. Punción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo
5. Estudio completo de hematología, química sanguínea y parcial de orina
6. Estudio de posibles tóxicos
7. Radiografía de tórax y electrocardiograma (EKG)

Este estudio etiológico depende por supuesto de la respuesta al tratamiento del episodio agudo y de la historia del paciente. Si el paciente es un epiléptico conocido el estudio debe incluir la determinación de niveles séricos de los anticonvulsivantes que venía recibiendo y la búsqueda de un posible proceso infeccioso del sistema nervioso central o fuera de él. Si es el primer episodio de estado epiléptico o si hay antecedentes de tumor cerebral, trauma craneoencefálico o neurocirugía previa, la tomografía cerebral o resonancia magnética deben realizarse lo más pronto posible. En los pacientes con primer episodio, la presencia de un tumor cerebral o una encefalopatía de cualquier tipo deben descartarse urgentemente. En los pacientes mayores de 45 años de edad debe considerarse también enfermedad cerebrovascular, y en los más jóvenes, abuso en el consumo de drogas psicoactivas.

Cuando el estado epiléptico convulsivo generalizado es tratado agresiva y efectivamente, la morbilidad y mortalidad son debidas a la etiología subyacente. Se ha determinado en estudios recientes que la mortalidad directamente causada por el estado epiléptico convulsivo generalizado es menor del 12%. La mortalidad causada por el estado epiléptico convulsivo generalizado se incrementa notablemente cuando no se ha obtenido el control después de 4 horas. Cuando la etiología es una lesión aguda del sistema nervioso central (SNC) o un trastorno sistémico severo, se empobrece el pronóstico, mientras que aquellos casos en que la etiología es una lesión antigua del sistema nervioso central (SNC) tienen mejor pronóstico.

El pronóstico es mejor, por supuesto, en aquellos que reciben una pronta atención hospitalaria y un rápido control de las crisis.

Complicaciones del Status epilepticus

Algunos trabajos han encontrado en pacientes adultos con estado epiléptico una asociación estadística entre el mal pronóstico con la etiología del estado epiléptico, la duración de este y la edad. Las complicaciones más comúnmente presentadas en estos pacientes incluyen:

• Hipoxia
• Acidosis Metabólica y Respiratoria
• Hipoglucemia
• Hipertensión inicial – hipotensión tardía
• Hiperkalemia
• Rabdomiolisis y falla renal aguda
• Arritmias
• Falla cardiaca
• Edema pulmonar
• Neumonía por aspiración
• Hiperpirexia

Mortalidad del Status epilepticus

Una crisis epiléptica es potencialmente letal. La muerte o daño cerebral permanente a causa de las convulsiones es poco común pero puede ocurrir si la convulsión es prolongada o si se presentan dos o más convulsiones en un período corto. La muerte o el daño cerebral son, más a menudo, causados por la falta prolongada de respiración y la resultante muerte del tejido cerebral por falta de oxígeno, así como trastornos en el control de la presión arterial y la temperatura corporal. La mortalidad y morbilidad entre los pacientes con crisis febriles prolongadas y status epiléptico idiopático son bajas. El status epiléptico debido a otras causas tiene una frecuencia de mortalidad mucho mayor y la causa de muerte suele tener una relación directa con la patología de base.

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