Al paciente le cedió el dolor y se decidió la realización de una TAC abdominal simple y contrastada Se observó en los primeros cortes axiales infiltrado inflamatorio alveolo intersticial en ambas bases pulmonares. Hígado de tamaño y densidad normal. Se observa moderada cuantía de líquido libre de localización perihepático. Vesícula distendida con engrosamiento generalizado de su pared (5 mm), presencia de litiasis hacia el cuello. Vías biliares no dilatadas. Dilatación de la segunda porción del duodeno, ensanchamiento del marco duodenal. El páncreas fue visualizado en toda su extensión y se observó aumento de tamaño: cabeza de 75 mm, cuerpo de 71 mm y cola de 52 mm.

Su textura se observa completamente modificada por la presencia de múltiples imágenes hipodensas con realce del medio de contraste de forma difusa y densidades UH negativas dadas por gas libre que toman toda la región epigástrica y se extienden hacia el espacio peritoneal y las asas intestinales. No se observan calcificaciones pancreáticas. El bazo es de características normales. No se demuestran masas retroperitoneales y la vena cava inferior es normal. La arteria aorta abdominal y las ilíacas ateromatosas con calcificaciones de su pared. Se observa líquido libre en cavidad peritoneal de moderada cuantía en el espacio parietocólico derecho. Ambos riñones de forma y posición normales. La densidad y el espesor de su parénquima es normal. No se precisan masas sólidas ni quísticas. No se identifican litiasis ni dilatación de los sistemas pielocaliciales. Ambas suprarrenales son de tamaño, forma y posición normales. No se identifican nódulos sólidos ni quísticos en las glándulas suprarrenales ni tampoco calcificaciones. Vejiga de aspecto normal. Paredes finas. Próstata homogénea de tamaño normal.

Diagnóstico: pancreatitis aguda necrotizante.

Discusión

La necrosis pancreática se define microscópicamente como la destrucción de la red capilar de las células glandulares, de los canales excretores y de la grasa perilobular.

Esta definición anatómica es actualmente suplantada por una definición imagenológica como zonas que no realzan con contraste con una densidad inferior a 50 UH en la TAC dinámica de 3 cm o de por lo menos el 30% del parénquima.

Es la necrosis tisular la que se ve frecuentemente después de la primera-segunda semana. El examen ideal para su diagnóstico es la TAC helicoidal con contraste, con una certeza del 90% cuando compromete el 30% del parénquima, con una mortalidad que oscila en el 1%.

Recientemente ha mejorado la evolución de esta enfermedad debido a los grandes adelantos tecnológicos que proporcionan un mayor entendimiento fisiopatológico y manejo intensivo de las fallas respiratorias, renales y cardíacas. El uso de la TAC dinámica helicoidal con contraste intravenoso ha perfeccionado la estadificación pronóstica y el diagnóstico temprano de las complicaciones (necrosis-infección), el uso del soporte nutricional, la antibioticoterapia profiláctica, la colangiografía endoscópica con papilotomía y, fundamentalmente, el manejo más conservador quirúrgico de la necrosis así como la aceptación de los abordajes mínimamente invasivos y la radiología intervencionista.

Imagenología diagnóstica en la pancreatitis aguda

Las radiografías simples de abdomen de pie y acostado siempre se piden en los pacientes portadores de un cuadro abdominal agudo.

El valor de este estudio no es para confirmar el diagnóstico de pancreatitis, sino para descartar otras afecciones quirúrgicas abdominales.

La radiografía de tórax, además de ser de valoración general, puede demostrar un derrame pleural reaccional, signos de neumonitis y bandas de atelectasia laminar, lo que constituye un elemento de mal pronóstico.
Incidencia de hallazgos radiológicos (Rifkin 1976)

Íleo regional 41%
Dilatación colónica 22%
Borramiento de bordes psoas 19%
Densidad aumentada en epigastrio 19%
Aumento de separación gastrocólica 15%
Distorsión de curvatura mayor gástrica 14%
Íleo duodenal 11%
Derrame pleural 4%
Calcificación pancreática 3%
Uno o más de los signos anteriores 79%

Ecografía abdominal

La ultrasonografía es un procedimiento inocuo, fácilmente viable a los pies de la cama ya sea en el departamento de emergencia como en el área de cuidados intermedios. Presenta bajo costo, pero se requiere de un buen equipo, operador experimentado y dedicación.

Las cifras de evaluación pancreática satisfactoria en una revisión de más de 10 años de realizada habla de un 20% y actualmente hay series que hablan de hasta casi un 50%.

Los signos ecográficos de la pancreatitis aguda son los cambios en la ecogenicidad (hipoecogenicidad) con refuerzo posterior, aumento difuso del tamaño, pérdida de límites de la glándula con desaparición de la interfase en vasos y órganos vecinos, compresión de la vena esplénica así como las colecciones líquidas en retroperitoneo, abdomen, pelvis y mediastino.

En la celda pancreática, estas extensiones son difíciles de distinguir de la tumefacción pancreática.

En el lado derecho, estas extensiones pueden alcanzar el pedículo hepático, la región vesicular en el espacio perirrenal anterior derecho así como la fosa ilíaca derecha. En el lado izquierdo, el hilio del bazo, el bazo y el espacio perirrenal anterior izquierdo son los sitios más afectados frecuentemente. La raíz del mesenterio y la transcavidad de los epiplones también pueden verse afectadas sin olvidarse de la región cardial y el mediastino posteroinferior.

Los derrames pueden ser libres en cavidad abdominal, pélvica y pleural.

En ocasiones, el diagnóstico se logra por cambios ecográficos hallados en el transcurso de la evolución en horas o días.

Sus limitantes son la obesidad, el íleo y la experiencia del operador.

Es el primer examen imagenológico abdominal que se debe solicitar en todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda.

Está de más discutir su valor como método estándar en la patología litiásica vesicular; es de fundamental importancia en los casos de colangitis asociada a pancreatitis aguda.

TAC

En 1984, Kivisaari describió la técnica de tomografía computarizada con contraste endovenoso en bolo para el diagnóstico de la necrosis pancreática.

Para determinar su gravedad, el Dr. Ramson, pionero en los estudios de pancreatitis aguda, diseñó hace muchos años criterios de gravedad, los cuales son conocidos en la actualidad como criterios de Ramson y fueron diseñados para poblaciones adultas. En la actualidad son de escaso valor predictivo positivo para la población pediátrica y un mejor valor negativo. Con fines de determinar la gravedad del diagnóstico en niños, se adoptaron los criterios de Ramson modificados que incluyen:

Al ingreso:

a) Glicemia > 200 mg/dl
b) Leucocitosis > 16,000/mm
c) LDH > 700 UI/L
d) TGO > 250 UI/L

A las 48 horas:

a) Descenso del hematocrito > 10%
b) Calcemia < 8 mg/dl
c) Déficit de base > 4
d) Bun > 50mg/dl
e) Hipoxia
f) Pérdidas elevadas en el tercer espacio (pancreatitis aguda hemorrágica)