Ranson y Balthazar en 1985 publicaron una correlación entre los hallazgos tomográficos y la incidencia de complicaciones locales y mortalidad pero sin utilizar la técnica dinámica, sino con contraste intravenoso administrado convencionalmente, por lo que no se pudo valorar la magnitud de la necrosis pancreática. Se valoran las características del páncreas y la afectación del tejido peripancreático.

En 1986, Nordestgaard propuso el empleo precoz de la tomografía como predictor del curso de una pancreatitis aguda. En 1986 en la Universidad de Ulm se publicó la experiencia de este grupo con la TAC dinámica y su valor predictivo en cuanto a la necrosis, su magnitud y las complicaciones. Se comprobó la existencia de una correlación en cuanto a la necrosis y las complicaciones locales.

En 1990, Balthazar publicó los resultados de la conjunción de sus criterios descriptos en 1985 y los de la Universidad de Ulm. El grado de inflamación pancreática se clasifica según la escala de grados de Balthazar. Balthazar desarrolló un sistema en el cual los pacientes con pancreatitis aguda se clasifican en cinco grados:

Grado A: páncreas con apariencia normal.
Grado B: aumento focal o difuso del páncreas.
Grado C: anormalidades de glándula pancreática relacionadas con infiltración grasa.
Grado D: colección líquida única intra o extrapancreática.
Grado E: dos o más colecciones líquidas con o sin presencia de gas retroperitoneal.

Pacientes con pancreatitis grado A y B son considerados con un proceso leve de evolución clínica benigna, mientras que la mayoría de las complicaciones de la pancreatitis aguda se presentan en los grados D y E.

Posteriormente, se realizó un índice tomográfico de severidad (CTSI por siglas en inglés) en la pancreatitis aguda, que combina el grado de pancreatitis con la extensión de necrosis pancreática; se asignan puntos al paciente de acuerdo al grado de pancreatitis así como el de necrosis pancreática. El puntaje más alto sería para los pacientes con grado importante de pancreatitis y zonas más extensas de necrosis. Pacientes con CTSI de 0-3 tienen una mortalidad del 3% y un rango de complicaciones del 8%; pacientes con CTSI de 4-6 tienen una mortalidad del 6% y un rango de complicaciones del 35%; pacientes con un índice tomográfico de severidad (CTSI) de 7-10 tienen una mortalidad del 17% y un rango de complicaciones del 92%.

Grados de pancreatitis aguda y puntos asignados por grados:

Grado A: 0 puntos
Grado B: 1 punto
Grado C: 2 puntos
Grado D: 3 puntos
Grado E: 4 puntos

Grado de necrosis y puntos asignados por grado:

Ninguno: 0 puntos
< 30: 2 puntos
30-50: 4 puntos
> 50: 6 puntos

El problema con la clasificación original, aunque identificaba un grupo de pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones sépticas, era que una gran cantidad de grados (D y E) evolucionaba hacia la resolución de las colecciones y había pacientes que desarrollaban complicaciones que no eran identificados.

Se clasificó a los pacientes según la magnitud de la necrosis por TAC dinámica y se comprobó que la mortalidad se relacionaba con la presencia de necrosis y su grado así como en un subgrupo de pacientes sin grandes repercusiones pancreáticas pero con colecciones peripancreáticas (D y E), así que las variables a tener en cuenta fueron la necrosis glandular y las colecciones peripancreáticas.

El valor predictivo positivo para el desarrollo de una complicación local séptica es del 84% en los pacientes con necrosis y colecciones asociadas, del 77% en la necrosis y del 46% en colecciones peripancreáticas solas. El valor predictivo negativo es del 95, 97 y 96%, respectivamente.

Los pacientes que presentaron un páncreas con un refuerzo normal en la TAC dinámica realizada al ingreso tuvieron una mortalidad del 4% y estas se correlacionaban con la aparición de necrosis tardía luego de la primera-segunda semana; todas al inicio presentaron imágenes tomográficas grados D y E. En cuanto a la magnitud de la necrosis, aquellos con escasa necrosis presentaron el 0% de mortalidad y el 40% de morbilidad. Los pacientes con necrosis del 30% o más presentaron mortalidades del 29% y morbilidad del 94%.

Cuando la falta de refuerzo glandular en la TAC dinámica compromete menos del 30% de la glándula, el estudio pierde fidelidad y se ha observado falta de correlación entre las imágenes y los hallazgos intraoperatorios.

Rotman en 1994 demostró en un estudio multicéntrico el valor pronóstico de la TAC dinámica realizada en las primeras 48 horas en los pacientes con pancreatitis aguda severa. Realizaron un análisis estadístico multivariado en el cual las variables independientes estaban constituidas por una gran cantidad de datos obtenidos por la TAC. Quince variables resultaron individualmente predictivas respecto del riesgo de fallecer el paciente: falta de refuerzo de la cabeza e istmo, no visualización de vena porta y/o vena esplénica, colecciones en espacios pararrenales, en el mesenterio, mesocolon, pelvis, presencia de líquido en cavidad abdominal, etc. Por el análisis multivariado fueron seleccionadas la falta de refuerzo de la cabeza y del istmo y las colecciones extrapancreáticas localizadas en espacios pararrenales posteriores izquierdo y derecho.

En cuanto a la predicción de formación de abscesos, once variables fueron seleccionadas con capacidad predictiva individual. Se jerarquizaron por el análisis multivariable tres de ellas, ya que su sola presencia duplicaba el riesgo de desarrollar un absceso: la falta de visualización de la vena esplénica, colecciones pararrenales posteriores derechas y heterogenicidad de las colecciones extrapancreáticas.

El gran valor de la TAC dinámica es que permite saber qué pasa dentro de la glándula así como para su diagnóstico descartar complicaciones locales, por lo que se puede identificar tempranamente aquel grupo de pacientes que evolucionaran sin complicaciones de aquellos que tienen altas chances de presentar complicaciones infecciosas. Debe ser realizada en la pancreatitis aguda severa antes de las primeras 48-72 horas y debe repetirse cada 10-15 días o antes si se sospechan complicaciones o agravación del paciente.

Por todo lo expuesto es fundamental solicitar una TAC con contraste oral e intravenoso en bolo (dinámica). Es poco útil solicitar una TAC con contraste oral e intravenoso convencional, ya que la información que nos proporciona no es completa y pierde el valor predictivo, el cual hace de este examen el método idóneo de esta patología.

Técnica

La TAC dinámica utiliza grandes volúmenes de contraste (2 ml/kg de solución yodada). Se inyectan 50 ml en 20 segundos y el resto dentro del minuto. Los cortes son rápidos: de 5 mm de espesor cada 5 mm de recorrido. Se explora todo el páncreas en solo 3 minutos.
El refuerzo obtenido mediante el contraste depende de la irrigación y del estado de la microcirculación. La densitometría evidencia que la aorta pasa de 30 a 120 UH y el páncreas de 40 a 80 UH promedio (puede llegar a 150 UH), mientras que el tejido adiposo, las colecciones líquidas y hemorrágicas se mantienen invariables (-100, 0 a 10 y 60, respectivamente). Característicamente, la aorta se ve blanca así como toda la anatomía vascular del hígado, la arteria y la vena esplénica. Una creatinina mayor de 2 mg % o una presión sistólica inferior a 80 mmhg son contraindicaciones para el uso de contraste endovenoso. La necrosis se define como imagen pancreática con contraste menor de 50 UH.

La sensibilidad y la especificidad de la TAC dinámica para diagnosticar una pancreatitis aguda es del 80 y del 98%, respectivamente. Se detecta la necrosis pancreática y la infección con una sensibilidad del 50-100 y del 20-50%, respectivamente. Su sensibilidad es directamente proporcional al porcentaje de necrosis, ya que con porcentajes del 30% de necrosis, la sensibilidad es próxima al 100% y cae al 50% cuando el porcentaje de necrosis es inferior al 30%. También puede diagnosticar otras complicaciones, como pseudoaneurismas, trombosis venosas, fístulas, etc.

En cuanto al contraste, Schmidt en 1995 publicó evidencia de empeoramiento en pancreatitis aguda severa en ratas debido a la utilización de contraste intravenoso por trastornos en la microcirculación. Sin embargo, Tsann-Long Hwang en marzo del 2000 publicó un estudio prospectivo randomizado revaluando el efecto del contraste intravenoso en la pancreatitis aguda severa y llegó a la conclusión de que la severidad de esta no es afectada por el contraste. Debe recordarse también que en hasta un 15-30% de las TAC pueden ser normales en una pancreatitis moderada.