- Que la investigadora me ha garantizado confidencialidad relacionada tanto a mi identidad como de cualquier información relacionada con mi persona a la que tengan acceso por concepto de mi participación en el estudio mencionado.

- Que estoy de acuerdo en el uso para fines académicos de los resultados obtenidos en el presente estudio.

- Que mi participación en dicho estudio no implica riesgo ni inconveniente alguno para mi salud.

- Que cualquier pregunta que tenga relación con este estudio me será respondida oportunamente por parte de la autora, con quien me puedo comunicar por el teléfono 0414- 3501994 (Elsa Vargas).

- Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algún beneficio de tipo económico producto de los hallazgos de la referida investigación.

- Que los resultados del estudio me serán mostrados oportunamente si así lo solicito.

Declaración del voluntariado

Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis preguntas con respecto a este formato de consentimiento, y por cuanto mi participación en este estudio es completamente voluntario, acuerdo:

- Aceptar las condiciones estipuladas en este y a la vez autorizo a la Dra. Elsa Vargas a realizar la referida entrevista.

- Reservarme el derecho de revocar esta autorización así como mi participación en la investigación en cualquier momento, sin que ello conlleve algún tipo de consecuencias negativas a mi persona.

Investigador:

Nombres y apellidos: _________________________ CI: _________ Firma: 


Participante:

Nombres y apellidos: _________________________ CI: _________ Firma:

Testigo:

Nombres y apellidos: _________________________ CI: _________ Firma:


DECLARACIÓN DEL INVESTIGADOR

Luego de haber explicado detalladamente al voluntariado la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimiento, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médica, de idioma o de instrucción han impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.

En Barquisimeto, ______ del mes ___________________ de _______.

CUESTIONARIO

Mecanismos de adaptación de los pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de hemodiálisis en la Unidad de Diálisis Lara II C.A., Barquisimeto, 2010

INSTRUCCIONES

1. Lea detenida y cuidadosamente cada una de las preguntas.
2. Identifique correctamente el cuestionario.
3. Realice solo una selección en cada pregunta y responda lo más acorde con sus verdaderos sentimientos.
4. Debe ser individual.
5. Cualquier duda por redacción preguntar a los encuestadores.

CUESTIONARIO: Siempre - A veces - Nunca

Enunciados

1. Desde que tengo esta enfermedad valoro mucho más la vida y la aprovecho al máximo.
2. He hecho cosas que creo mejorarán mi salud.
3. He investigado sobre los beneficios de la hemodiálisis.
4. He intentado conseguir toda la información sobre mi enfermedad.
5. Ante alguna duda sobre mi enfermedad o el proceso de hemodiálisis, le he preguntado al personal de salud (enfermera o médico).
6. En algún momento he pensado en abandonar la hemodiálisis.
7. Evito informarme más sobre la enfermedad.
8. Trato de mantener una actitud positiva desde que inicié el proceso de hemodiálisis.
9. Me he sentido completamente desorientado(a) sobre lo que he de hacer mientras me realizan el tratamiento con hemodiálisis.
10. Creo firmemente que a través de la hemodiálisis mejorará mi estado de salud y asimismo mi calidad de vida.
11. Me he sentido molesto(a) por tener que realizarme hemodiálisis.
12. Siento mucha ansiedad desde que inicie el proceso de hemodiálisis.
13. Desde que comencé el proceso de hemodiálisis me he sentido triste.
14. Siento que me he rendido en algún momento desde que inicié la hemodiálisis.
15. Creo que no puedo hacer nada para animarme.
16. Tengo muchas esperanzas sobre el futuro.
17. Me he sentido afligido(a) por mi aspecto físico desde que inicié el proceso de hemodiálisis.
18. Dejo todo en manos de mis médicos.
19. He tenido alguna dificultad para relacionarme con las personas de mi entorno desde que inicié el proceso de hemodiálisis.
20. Desde que inicié la hemodiálisis, mi rol en el hogar ha sido desplazado.
21. La preocupación por mi enfermedad por tener que afrontar este proceso no me permite integrarme de manera normal a mis actividades cotidianas.
22. Siento que los gastos originados a partir del inicio de la hemodiálisis pueden afectar en gran medida la estabilidad de mi hogar.
23. He involucrado a mi familia para obtener información sobre la hemodiálisis.
24. Es importante para mí desde que comencé el proceso de hemodiálisis la comprensión y apoyo de mi familia.
25. Mantengo las mismas relaciones familiares desde que inicie el proceso de hemodiálisis.
26. Desde que inicié la hemodiálisis disfruto al realizar actividades recreativas con familiares.
27. Es importante para mí que un familiar me acompañe al proceso de hemodiálisis.
28. Desde que inicié el proceso de hemodiálisis he rechazado invitaciones a salir con mis amigos
29. Cuento con amigos con los que pueda hablar sobre mi enfermedad.
30. Las relaciones con mis amigos han cambiado mucho desde que inicié el tratamiento con la hemodiálisis
31. He sentido rechazo hacia el ambiente laboral desde que inicié la hemodiálisis.
32. Creo que ya no realizo las actividades en el trabajo con la misma eficacia que antes de iniciar el tratamiento con hemodiálisis.
33. Siento que las relaciones con mis compañeros de trabajo han cambiado tras el inicio de mi tratamiento con hemodiálisis.

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