Este hecho concuerda con la presente investigación, donde constituyeron mayoría los pacientes de procedencia urbana. Además, se considera que la acción agentes contaminantes provoca alteraciones estructurales y funcionales del epitelio mucociliar y predisponen a la recurrencia de la Otitis Media Aguda.

Sin embargo, una investigación realizada por el Instituto Nacional de Ecología de México (31) arrojó que la población infantil es más susceptible en zonas rurales a padecer crisis de otitis media aguda, causadas en gran medida por el uso de biomasa como combustible doméstico, lo cual provoca irritación en las vías respiratorias superiores. Los resultados del presente estudio no coinciden con lo anteriormente expuesto, si se tiene en cuenta que en Cuba se ha llevado a cabo una revolución tanto energética como social, que ha elevado el nivel y las condiciones de vida de la población rural, por lo cual la mayoría de los casos no precisa de este tipo de combustible alternativo en el ámbito doméstico. En contraposición, se considera que en las zonas urbanas el aire contiene una mayor carga de agentes irritantes y contaminantes capaces de influir en la patogenia de las enfermedades del tracto respiratorio superior, incluida la otitis media aguda, teniendo en cuenta que la mucosa de esta región desempeña un papel sustancial en la filtración del aire inspirado, por lo cual al estar afectada por los irritantes antes expuestos la hace más susceptible a colonización por los agentes causales, sobre todo si subyacen trastornos inmunoalérgicos en el paciente.

Lazo-Saenz (32),plantea que la rinitis alérgica y el asma bronquial predisponen a padecer o sufrir Otitis Media Aguda Recurrente y que este fenómeno se aprecia con mayor frecuencia en niños por las características anatómicas propias de la trompa de Eustaquio en tales edades y la disfuncionalidad de la misma a causa de las enfermedades o afecciones mencionadas con anterioridad, a lo cual se adhiere Nathan (33). Por el contrario, Seung y colaboradores (34), en estudio realizado en 264 pacientes integrado por un grupo de 123 niños con Otitis Media Aguda y un grupo control de 141 sanos, arriban a la conclusión de que no existe relación entre rinitis alérgica y Otitis Media Aguda Recurrente. El autor de la presente investigación asume el criterio de Lazo-Saenz (32) y Nathan (33); sin embargo, los resultados estadísticos obtenidos permitieron observar que la mitad de los enfermos estudiados con Otitis media Aguda Recurrente no refirieron rinitis alérgica ni asma bronquial como antecedentes patológicos personales.

McDonald (9) y Navazo Eguía (6), asumen la definición realizada por Goycoolea (35), que define a la Otitis Media Aguda Recurrente como tres o más infecciones agudas de la cavidad del oído medio en un período de seis meses, o al menos cuatro episodios en un año. Los pacientes deben estar con membranas timpánicas normales entre los episodios para hacer el diagnóstico. La autora de la presente investigación asume también este concepto, a lo cual agrega lo planteado por Del Castillo (36), el cual enuncia “que debe existir un periodo mínimo de dos semanas antes de la ocurrencia de una nueva crisis”. Los autores anteriores (6,10,35) no definen un tiempo mínimo intercrisis, sin embargo, Del Castillo (36), agrega este elemento adicional, de lo contrario el episodio que se toma como recurrencia del proceso sería una continuación del anterior y el diagnóstico no correspondería a una Otitis Media Aguda Recurrente, sino una Otitis Media Persistente. Sin embargo, de acuerdo con Gómez (27), debe existir un periodo mínimo de un mes antes de la ocurrencia de una nueva crisis, lo cual no concuerda con los criterios antes expuestos y con lo asumido en la presente investigación, ya que este período de remisión es excesivamente prolongado.

Kyd y Cripps (37), abordan la influencia de los trastornos de la inmunidad en las infecciones respiratorias, incluyendo las del oído medio, y hacen referencia a que la deficiencia selectiva de inmunoglobulinas y específicamente la de subclase IgG repercute en el desarrollo de anticuerpos específicos. Tal criterio es coincidente con los resultados de la investigación actual, pues la inmunodeficiencia humoral es uno de los elementos que repercute en la recurrencia de procesos infecciosos del oído medio; no obstante, existen otros factores influyentes en la recurrencia: La inmunodeficiencia celular y la alergia. Harris y South (38) toman en cuenta la alergia como factor que condiciona la recurrencia de episodios de otitis media aguda, lo cual concuerda con los resultados del presente estudio. La relación de la alergia y la recurrencia de los episodios puede estar causada por la influencia de ciertos alérgenos que actúan como antígenos específicos y activan la liberación de mediadores químicos como: la histamina, leucotrienos, quininas y citoquinas, los cuales aumentan la permeabilidad vascular, el flujo sanguíneo mucoso, la producción de moco y la atracción y activación de eosinófilos con la consiguiente respuesta inflamatoria que altera la funcionalidad tuba auditiva.

Por otra parte, Nieves(39), en estudio realizado en Hospital Pediátrico de Centro Habana en 415 niños con edades menores o iguales a los 18 años, concluye que la elevada incidencia y recurrencia de la otitis media aguda se debe a la interacción entre factores de riesgo como la inmunodeficiencia y la alergia, los cuales favorecen la colonización nasofaríngea con bacterias patógenas. Lo antes expuesto se hace evidente en los resultados del presente estudio, aunque se considera que la presencia de forma aislada de cualquiera de los factores como: inmunodeficiencia celular, inmunodeficiencia humoral, inmunodeficiencia mixta y alergia, pueden también condicionar la aparición y recurrencia de episodios de otitis media aguda, sin excluir, que la combinación de dos o más de estos factores incrementan la probabilidad de recurrencia como se aprecia en los resultados actuales, donde fueron mayoría los pacientes con inmunodeficiencia mixta combinada con alergia.

Wiertsema y colaboradores (40), en su artículo “Pruebas inmunológica a niños con Otitis Media Aguda Recurrente” afirman que la inmunodeficiencia de tipo humoral es la más frecuente en Otitis Media Aguda Recurrente, pues la disminución en las cifras de inmunoglobulinas en sangre, hacen al sistema inmunológico incapaz de neutralizar a patógenos bacterianos encapsulados. En la investigación actual se pone de manifiesto parcialmente la conclusión a que llega Wiertsema(40), ya que la mayoría de los pacientes tratados mostró niveles séricos bajos de inmunoglobulinas, pero otros mostraron déficit en la inmunidad celular (mediada por linfocitos T), alergia y/o trastornos combinados o mixtos. Zaldivar y Villar(41) en una investigación realizada a niños con otitis media crónica, asumen que el 65% de los pacientes presentan alteraciones inmunológicas, distribuidas de la siguiente manera: 76,9% tipo humoral, 15,3% celular y 7,6% inmunodeficiencia mixta, resultados coincidentes con el presente trabajo en cuanto a los tipos de trastornos inmunológicos existente en la muestra estudiada; estos autores no toman en cuenta la alergia y abordan un tema de investigación que difiere del actual, razón por la cual no se pueden establecer comparaciones exhaustivas.

En el presente estudio se constató un predominio de la inmunodeficiencia mixta, es decir, en la que existe déficit humoral y celular. En las Otitis media Aguda de origen multicausal, en la cual participan los virus como uno de estos agentes y por ende, en la que debe tomar parte la actividad mediada por células, los virus ejercen una acción de interferencia con la penetración del antibiótico en el oído medio, infectan los leucocitos y macrófagos e impiden que ejerzan su función, forman complejos virus-Ac que inducen la liberación de mediadores inflamatorios que autoperpetúan el proceso y lesionan el epitelio y sus cilios, además, los virus tienen propiedades ciliopáticas que en las infecciones repetitivas producen primariamente una paralización de los cilios y luego, alteraciones importantes en su estructura. La regeneración posterior no logra nunca una restitución completa, por lo cual facilita la recurrencia. A diferencia de lo planteado con anterioridad, Ballow (11), refiere la inexistencia de una relación clara entre inmunodeficiencia y la aparición de la Otitis Media Aguda Recurrente en edades pediátricas, al estar más determinada por las características anatómicas y fisiológicas de la trompa en el niño que propician la infección bacteriana.

Badillo (42), en su artículo “Antibioticoterapia de curso corto para el tratamiento de la otitis media”, comenta que la alergia es uno de los factores etiológicos de la Otitis Media Aguda, en tanto reporta que un 35% de los niños que la padecen tienen manifestaciones de atopia, lo cual favorece la aparición de la enfermedad por la afectación que produce en la mucosa del oído medio y la trompa de Eustaquio. Este planteamiento es asumido por el autor(a) de la actual investigación, aunque los resultados ofrecen una mayor existencia de pacientes con alergia que los expuestos por Badillo (42).

Según Nathan (33), entre el 32% y el 50% de los enfermos con infecciones de oído medio existe una causa alérgica subyacente, aspecto que coincide plenamente con el presente estudio. Sin embargo, en contraposición con estos resultados y planteamientos asumidos, se encuentra el estudio realizado por Alho (21) en 2512 niños con Otitis Media Aguda, sin reportar una relación importante entre atopia y otitis media.

En la Otitis Media Aguda Recurrente las opciones de tratamiento y la elección del más eficaz sigue siendo un tema polémico en la actualidad. Varios autores consultados (5,10,43), plantean la necesidad de identificar factores de riesgo como alimentación con biberón, uso de chupete, asistencia a guarderías, factores socio-económicos (hacinamiento, desnutrición, tabaquismo pasivo), fisura palatina, reflujo gastroesofágico y malformaciones cráneo-faciales; además, plantean como medida terapéutica no farmacológica la necesidad de actuar sobre los factores que sean modificables.

McCormick y colaboradores (44), en su artículo “Manejo de la Otitis Media Aguda Recurrente en la infancia” comentan que para determinar la efectividad de las distintas terapias aplicables en los casos de Otitis Media Aguda Recurrente resulta necesario conocer previamente cuál es la evolución habitual de la enfermedad sin tratamiento; afirman además que, solo conociendo las tasas de resolución espontánea del cuadro, puede ser valorado el beneficio real que aportaría cualquier intervención; el autor refiere que un 65% - 85% de los episodios de Otitis Media Aguda remiten de forma espontánea.

El planteamiento realizado por McCormick y colaboradores (44) no es asumido por el autor de la presente investigación, pues dejar la Otitis Media Aguda en edades pediátricas a su evolución espontánea podría conducir a complicaciones, que hoy en día no son observadas con frecuencia, pero sí en la era pre-antibiótica (5). Muy por el contrario, si se tienen en cuenta las causas subyacentes como inmunodeficiencia y alergia, se evita en gran medida la recurrencia y con ello también el tratamiento de las crisis con terapias antibióticas, las cuales provocan resistencia bacteriana; hecha reconocida como un gran problema de salud en la actualidad y descrita por Cáceres (45).