Prevencion de la enfermedad tromboembolica ambulatoria. Revision del conocimiento actual .2
Tabla 2. Cuadro cálculo riesgo Pretemed 2007 (3)
AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVS: trombosis venosa superficial; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
a PESO 3 si embarazo y trombofilia; PESO 4 si embarazo y trombosis venosa profunda (TVP) previa.
b PESO 2 si factor V de Leyden en > 60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos. PESO 1 si factor VIII > 150% o factor V de Leyden en < 60 años.
c PESO 3 si trombosis venosa profunda (TVP) previa espontánea. PESO 5 si trombosis venosa profunda (TVP) previa y trombofilia.
d PESO 4 si mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.
CÁLCULO DEL RIESGO AJUSTADO
RA = suma de pesos de los distintos procesos precipitantes (rojo) + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo (verde). Esta fórmula solo es aplicable si existe al menos un proceso precipitante o un proceso asociado ≥ 2.
Tabla 3. Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) según Pretemed 2007 (3)
Tabla 4. Recomendaciones de profilaxis en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) según Pretemed 2007 (3)
HBPM: heparinas de bajo peso molecular.
Medidas tromboprofilácticas
En cuanto al tipo de tromboprofilaxis, haremos un repaso a los métodos conocidos y su nivel de recomendación. (6,7)
1. Métodos físicos:
a. Buena hidratación oral para evitar la hemoconcentración. Recomendación básica sobre supuestos teóricos.
b. Drenaje postural ortostático. Elevación del miembro o la simple deambulación precoz podrían reducir el riesgo trombótico hasta en un 25%.
c. Vendas elásticas de compresión decreciente: muy útiles en combinación con otras medidas.
d. Electroterapia de estimulación muscular: poca evidencia al respecto. Aunque experimentos aislados puedan sugerir beneficios.
e. Compresión neumática intermitente: bien estudiado y eficaz en la prevención posquirúrgica, pero poco válido para extremidades inmovilizadas con yeso u ortesis externa.
f. Compresión venosa plantar: utiliza un mecanismo válido para fracturas diafisarias de miembros inferiores, pero de uso básicamente hospitalario.
g. Filtro de vena cava: electivo en caso de contraindicación de anticoagulación y en paciente de alto riesgo.
2. Métodos farmacológicos:
a. Ácido acetil salicílico: desechado hoy en día como único método profiláctico en pacientes traumatológicos quirúrgicos. Aunque mejora contra placebo la aparición de trombosis venosa profunda (TVP), no lo hace respecto a heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
b. Dextranos: como alternativa a nivel hospitalario. Frecuentes efectos secundarios.
c. Heparina no fraccionada (HNF): válida, aunque desechada como primera elección por los efectos secundarios y el estrecho control que precisa. Únicamente a nivel hospitalario.
d. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): existen ensayos clínicos controlados con demostrada eficacia, comodidad de uso y pocos efectos secundarios a nivel hospitalario. El único problema es que hay muchos preparados comerciales, pero con el mismo efecto antitrombina III e inhibición competitiva del factor Xa (tabla 5).
e. Fondaparinux: aprobado su uso para prevención de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en procesos quirúrgicos de miembros inferiores (cadera y rodilla), cirugía abdominal y patología médica en pacientes de alto riesgo.
f. Hirudinas: similar a enoxaparina y Heparina no fraccionada (HNF), pero solo aprobada para artroplastias de cadera y rodilla. Limitación de uso a 12 días.
g. Anticoagulantes orales, antivitamina K (acenocumarol y warfarina): muy utilizados en EE. UU. en pacientes quirúrgicos. También recomendable para pacientes con criterios de riesgo permanente y uso continuado. Requiere vigilancia de rango terapéutico con pruebas analíticas periódicas y control de interacciones.
h. Otros anticoagulantes orales (Dabigatran, Rivaroxaban, etc.): son fármacos de reciente introducción con buenos resultados en pacientes sometidos a artroplastia de cadera y rodilla, pero faltan más estudios para confirmar su eficacia respecto a las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Una alternativa a estas por su dosificación oral con similares rangos de seguridad.
Tabla 5. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y dosis recomendadas según riesgo (3)
Estrategia de actuación para la tromboprofilaxis en atención primaria
La actuación a nivel ambulatorio es tanto continuar el control y el nivel de prevención en los pacientes posthospitalizados cuando lleguen a su domicilio, durante un período aproximado a la finalización del factor precipitante, como captar los pacientes a su cargo que pudieran presentar un riesgo más que moderado de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) e iniciar la profilaxis en las primeras 48 horas. (2)
Es en este último caso donde el médico de atención primaria tiene que decidir cuándo y cómo comenzar. Por eso mismo y para facilitar esta labor se han propuesto diversos algoritmos de actuación, como el que aparece en la figura 1.
Cuando se prevea un período relativamente corto, además de las medidas físicas disponibles, es deseable la utilización de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), según el grado de riesgo detectado. En el caso de que se prevea un período largo (>30 días), los anticoagulantes orales podrían ser la elección. Teniendo en cuenta que estos comienzan su acción en un intervalo entre 4-6 días desde el inicio, habría que compaginar el uso de ambos métodos farmacológicos durante este intervalo hasta suspender las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). (6,7)
En el ámbito ambulatorio, el factor más prevalente y determinante es el encamamiento o inmovilización prolongadas. Este hecho, junto a los siguientes factores, son de especial relevancia en estos pacientes (2,3,6):
La edad es una variable directamente proporcional al riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Por lo tanto, cuanto más edad, más riesgo. Con menos de 40 años son raras las situaciones de encamamiento o enfermedades crónicas así como el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Entre los 40-60 años, el riesgo va a aumentar en función de situaciones precipitantes y enfermedades crónicas o agudizadas presentes. Habrá que valorar, en consecuencia, el riesgo ajustado en esta franja. A partir de los 60 años, la edad aparece como factor independiente, que sumado a otros, como la inmovilidad o las enfermedades crónicas asociadas, hace que el riesgo sea normalmente muy alto.