Prevencion de la enfermedad tromboembolica ambulatoria. Revision del conocimiento actual .3
Las patologías crónicas más prevalentes en los pacientes ambulatorios que aumentan la incidencia demostrada de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) son la EPOC y la insuficiencia cardíaca. Cualquier descompensación de estas genera estados de procoagulabilidad. No así está demostrado en la insuficiencia renal crónica o la hepatopatía crónica. Las neoplasias son otras de las enfermedades que favorecen la aparición de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), algunas incluso en estadios muy precoces y, en ocasiones, no diagnosticadas. Las más favorecedoras son las de páncreas, ovario, cerebro y linfoma. Además, hay que tener en cuenta que suelen ir asociadas a otros factores de riesgo, como son la cirugía, quimioterapia, hormonoterapia y limitación funcional. La profilaxis en estadios precoces es costo-beneficiosa.
Las patologías agudas en pacientes ingresados que más frecuentemente se relacionan con la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) son la infección respiratoria y la sepsis urinaria.
La trombofilia, tanto congénita como adquirida, es un factor asociado muy importante y que en la mayoría de las ocasiones permanece silente hasta que sucede un episodio sintomático de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) o se descubre por estudio familiar. El más frecuente es la presencia de factor V de Leyden y el que más predispone a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), la presencia de anticuerpos antifosfolípido. Otros trastornos con peso importante son el déficit de antitrombina o de proteína C y S.
El antecedente de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La ETEV idiopática no se relaciona con ningún factor conocido, y es un condicionante permanente para presentar otro episodio, más aún si se añaden otros factores de riesgo.
Un nivel elevado de estrógenos, tanto a nivel fisiológico, patológico o terapéutico, va a producir un estado de hipercoagulabilidad, sobre todo cuando se asocia a otros factores, fundamentalmente trombofilias. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es poco frecuente en el embarazo en términos absolutos, aunque sea una de las causas más frecuentes de mortalidad durante este. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) durante el puerperio es más frecuente, sobre todo cuando se añade reposo continuado, cirugía, edad mayor de 35 años, antecedente de amenaza de aborto, insuficiencia venosa o trombofilias. En estos casos sería recomendable la tromboprofilaxis por riesgo ajustado. El tratamiento hormonal sustitutivo y los anticonceptivos orales no presentan un riesgo elevado de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) si no se asocian a otros. No obstante, se aprecia un aumento de la incidencia en mujeres que utilizan gestágenos de tercera generación (gestodeno, desogestrel), en obesas, fumadoras importantes y con coagulopatía.
En lesiones traumáticas no quirúrgicas de miembro inferior y que requieren inmovilización, una situación frecuente en los pacientes de atención primaria, existe riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aumentado y se recomienda tromboprofilaxis con HBPM en caso de existencia de fractura, edad mayor de 40 años o asociación de algún factor de riesgo añadido. Si no se dan esos factores, serían recomendables solo las medidas físicas.
Otras enfermedades prevalentes en atención primaria asociadas como riesgo a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), pero que no conllevan recomendación de tromboprofilaxis farmacológica si aparecen en solitario, son la diabetes mellitus, la hiperhomocisteinemia, la infección por el VIH o la presencia de una trombosis venosa superficial. Sobre la dislipemia no hay datos definitivos aún como factor de riesgo, solo la hiperlipoproteinemia A es considerada como tal.
Retos en la profilaxis ambulatoria
Existe una serie de circunstancias generales que hacen que no se implementen adecuadamente las recomendaciones en el ámbito de la atención primaria, y la fundamental es que todavía la bibliografía al respecto no es tan numerosa como los estudios realizados en el terreno hospitalario. Pero los que se disponen son de suficiente calidad para avalar las recomendaciones y los expertos las apoyan.
Otros impedimentos podrían ser:
• Criterios de interpretación subjetivos entre los profesionales.
• Agendas apretadas que dificultan la utilización de protocolos.
• Desconocimiento o falta de formación en las recomendaciones.
• Infravaloración de las consecuencias de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).
• Ausencia de la percepción del riesgo en pacientes tan heterogéneos.
• Miedo a las complicaciones de las medidas preventivas.
• Falta del conocimiento en el riesgo-beneficio. Consideración de exceso de gasto.
Hay algunas situaciones o factores que pueden ser controvertidos, y en las revisiones consultadas o bien necesitan de la presencia de otros o bien tienen un peso estimado de cero, o sea, no son considerados como factores de riesgo. Hay otros en los que no se han encontrado estudios de calidad suficientes para confirmarlos o descartarlos (tabla 6).
Tabla 6. Situaciones cotidianas con menor peso de recomendación (2)
Con todos los datos expuestos anteriormente se facilita la toma de decisión por parte del profesional. En cuanto al balance riesgo-beneficio, este ya está contemplado en los niveles de recomendación, por lo tanto, queda implícito que cuando se recomienda una actuación, el riesgo-beneficio es claramente favorable; cuando se sugiere, es favorable aunque pudiera existir cierta incertidumbre y/o variabilidad individual, y cuando no se recomienda, el daño supera al beneficio de manera cierta o probable.
Conclusión
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una patología crónica, de alta incidencia asociada a factores de riesgo y con grave repercusión tanto para la salud del paciente como para el gasto sanitario.
Los pacientes médicos hospitalizados tienen una alta incidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y con resultados más graves que los quirúrgicos. Acontecen circunstancias similares en los pacientes ambulatorios.
Sabemos que existen métodos tromboprofilácticos eficaces con bajo riesgo terapéutico y que se pueden utilizar en ámbito extrahospitalario, como pueden ser las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), anticoagulantes orales tipo acenocumarol o warfarina y las medidas físicas siempre que sean posibles. Los nuevos anticoagulantes orales son prometedores, pero de momento solo están indicados para patologías quirúrgicas.
Su correcta indicación viene dada por la estratificación del riesgo en cada paciente y se ajusta a un nivel determinado, siguiendo criterios de evidencia científica como los expuestos en el programa Pretemed 2007, que sería conveniente actualizar o revalorar.
Los médicos de atención primaria están suficientemente capacitados para realizar dicha valoración y controlar a estos pacientes.
Se deberían llevar a cabo más estudios controlados aleatorizados en el ámbito extrahospitalario para confirmar definitivamente todos los supuestos.
Figura 1. Algoritmo de actuación para profilaxis en pacientes con patología médica ambulatoria (3)
