Incisiones y ampliaciones en la fosa iliaca derecha en apendicitis agudas complicadas
Autor: Dr. Guillermo Canavosio | Publicado:  27/02/2012 | Gastroenterologia , Articulos , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Imagenes | |
Incisiones y ampliaciones en la fosa iliaca derecha en apendicitis agudas complicadas .1

Incisiones y ampliaciones en la fosa ilíaca derecha en apendicitis agudas complicadas.

Dr. Guillermo J. Canavosio - Profesor Adjunto de Cirugía.
Dr. Jorge Salazar - Ex - Profesor Titular Plenario de Cirugía

Universidad Nacional de Córdoba

Introducción

Una de las primeras actuaciones del cirujano en la urgencia, corresponde a un diagnóstico de apendicitis aguda. Si el paciente resultara del sexo femenino comienzan las dudas: ¿Apendicitis; quiste de ovario; embarazo extrauterino; ruptura folicular? ¿Qué incisión utilizar y cómo ampliar en caso necesario? En efecto, los errores en cirugía son comprensibles y abundan ejemplos: Ricardo Finochietto comentaba que en su juventud, fue consultado por su condiscípulo Pasman respecto a una paciente con síndrome apendicular. Certificado el diagnóstico clínico la cirugía reveló una fosa ilíaca cubierta de cálculos biliares por una perforación vesicular.

Observamos con cierta frecuencia, que cirujanos en formación realizan en casos complicados, como peritonitis localizadas, plastrones, posiciones atípicas del apéndice, ciegos altos, ampliaciones en formas anárquicas y sin seguir un protocolo o estrategia para cada caso en particular, sin un conocimiento anatomoquirúrgico y funcional de la pared abdominal (músculo aponeurótica), con secuelas como eventraciones, debilidad de la pared abdominal, aumento de hernias inguinales derecha, cicatrización viciosa y antiestéticas.

Un claro caso es el de las incisiones de la pared abdominal en las que, al interminable índice de autores se suman no menos de treinta maneras de abordaje, según su dirección y sección de los distintos planos. Estos motivos justifican la presentación de este trabajo, para “colaborar” en elegir la incisión más apropiada a cada caso en particular, de acuerdo al tipo constitucional del enfermo, patología y planificar en el pre operatorio las posibles “incisiones – ampliaciones” que se deben realizar en forma metodológica y correcta.

Abordajes en la Fosa Ilíaca Derecha

Los conceptos generales anatómicos, funcionales y técnicos son fundamentales en la evaluación crítica de las incisiones clásicamente descriptas al abordar la fosa iliaca derecha. Cada una tiende, desde que fueron concebidas, a lograr objetivos ideales: campo quirúrgico suficiente, síntesis perfecta, pared resistente y sólida, cicatriz estética y lo más pequeña posible. Veamos el análisis detallado de alguna de ellas:

a) La incisión crucial, alterna o estrellada, es conocida como incisión de Mc Arthur – Mc Burney pues los dos cirujanos, uno de Chicago y otro de Nueva York (16), preconizaron el abordaje transmuscular por divulsión o disociación anatómica según la normal dirección de las fibras musculares, a diferencia de la técnica reglada y difundida por Roux, desde Suiza, en 1889 en la que seccionaba oblicuamente la piel y los planos músculo-aponeuróticos en un mismo sentido, con alta incidencia de evisceraciones y eventraciones. Fisiológicamente la incisión crucial de Mc Burney es ideal pues no mutila músculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular tendencia a la aproximación espontánea de los bordes de la herida. Su inconveniente es la falta de exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo que lleva a la práctica de ampliaciones que en manos no experimentadas desvirtúan el principio por el que fue creado éste abordaje. Una especial manera de practicar el acceso transmuscular por divulsión fue propuesto por Gosset diez años después de la comunicación de Mc Burney: con una incisión cutánea semejante pero algo medial y una vez abierto el oblicuo mayor y disecado su labio interno, toma con dos hemostatos la línea blanca externa o de Spiegel y la incide a bisturí en sentido transversal (Figura 11) continuando luego con la divulsión en el sentido de las fibras del oblicuo menor y transverso hasta visualizar y abrir la hoja peritoneal 

incision_apendicitis_aguda/figura_1

Maniobra de Gosset: divulsión lateral externa de los músculos anchos del abdomen. En la parte más externa se insinúa el tejido celulograso extra peritoneal. Tomado de Finochietto. (6)

Es una buena técnica aplicable en sujetos con gruesas masas musculares o en sospecha de apéndices retro o latero-cecales.

Con la técnica de Gosset, al tomar la línea de Spiegel con dos pinzas traccionadas al cenit, el plano quirúrgico se constituye en un “techo a dos aguas” (2) en cuyo filo la hoja del escalpelo. Probablemente la falta de campo brindada por la incisión de Mc Burney es lo que inspiró a Marino y Finochietto a indicar en sujetos obesos o de amplio abdomen una incisión muy semejante pero más extendida a la línea media, con sección de la vaina rectal y rechazo del borde muscular hacia adentro, ofreciendo suficiente acceso de primera intención. Albanese (2) en casos idénticos recurre a una incisión oblicua en la zona de la Mc Burney, con su extremo interno sobre el relieve del borde rectal externo, abriendo la vaina muscular en sentido oblicuo, evitando la sección perpendicular al sentido de sus fibras.

b) La incisión transversa, conocida más genéricamente como de Rockey-Davis fue utilizada por vez primera por Elliot nueve años antes que Rockey (22) quién la practica a partir de 1905, lo mismo que Chaput. Davis la empleará cuatro años después.

En realidad las diferencias son mínimas y se refieren básicamente a la ubicación del corte cutáneo: Elliot lo hacía a nivel del punto de Lanz (unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la línea bi-ilíaca) al igual que Davis y Chaput, si bien este último seccionaba parte externa del borde rectal. Rockey incidía la piel algo por encima de la espina ilíaca anterosuperior, en el punto de Mc Burney y en una extensión limitada de 3,5 cm. El resto de la incisión sobre los planos profundos no difiere de la técnica de Mc Burney. Resulta una incisión estética y anatomo-funcional. En algunas obras (27) se la describe como incisión de Sonnenburg (entre los alemanes), aunque esta consiste en un corte oblicuo y paralelo a la arcada crural, con sección oblicua de los planos profundos en un mismo sentido y realizada especialmente para el drenaje de abscesos post-apendicitis, variando pues su localización según la topografía de la colección patológica. Roux, de Suiza, abordaba del mismo modo la fosa ilíaca aunque emplazaba su incisión a nivel de la de Mc Burney.

c) El abordaje según incisión pararrectal externa: fue iniciada por Battle en Londres un año después que Mc Burney comunicara su incisión, e influenciado por los conceptos anátomo-fisiológicos de este último. Es más conocida como incisión de Jalaguier entre los franceses, a pesar que su comunicación apareció dos años después que la de Battle, quizás por la gran difusión francesa brindada por Jalaguier. En justicia, se denomina incisión de Battle-Jalaguier-Lennander, ya que este último la popularizó en Suecia.

Incide la piel y hoja rectal anterior en sentido longitudinal en una extensión de 10 cm. Ligeramente medial al borde externo del recto el cual es desplazado hacia adentro para incidir luego la fascia transversalis y el peritoneo en sentido longitudinal. Por su amplitud permite cómodo acceso al ciego y apéndice; también resulta fácil de ampliar hacia arriba a lo Forgue-Picqué, sin sección de músculos. Sin embargo provoca lesión de nervios intercostales (IX, X, XI) según su amplitud por lo cual resulta eventrógena. La disposición plexiforme de los vasos costo-epigástricos, detrás del músculo recto, y delante de la fascia transversalis, provoca con facilidad su lesión quirúrgica, accidente ocurrido dos veces al propio Jalaguier, motivo por el que Albanese (2) propone el aislamiento y separación previa de los vasos a través de una zona avascular de lo que denomina con razón lámina vascular de la epigástrica.

d) La incisión pararrectal interna de Lennander: Al separar el borde interno o mesial del músculo recto hacia fuera no secciona vasos ni nervios permitiendo un buen acceso pelviano y a la fosa ilíaca, con la ventaja de ser fácilmente ampliada hacia la región supraumbilical conservando la integridad de las estructuras nerviosas y musculares. Se la conoce también como laparotomía universal.

e) Incisión de Lecène: Desde 1922 Lecène (13) y los cirujanos franceses preconizan una incisión suprailíaca iniciada a 2 cm por arriba y detrás de la espina ilíaca anterosuperior y paralela a la cresta ilíaca en una longitud aproximada de 8 cm, útil en casos de apendicitis retrocecales o en apéndices con esta localización previamente diagnosticados con la clínica y la radiología, si bien la indicación “princeps” surgió para abordar abscesos residuales post-apendicitis retrocecales. Atraviesa los planos aponeuróticos y musculares por disociación o divulsión. Detalle importante es la posición operatoria del paciente en decúbito lateral izquierdo parcial u oblicuo de 45°, lo que permite adecuada exposición de la fosa ilíaca y región costo-ilíaca. Si se pretende conservar los principios anatómicos de esta incisión es fundamental evitar la sección de los nervios abdomino-genitales, especialmente el menor, que al cursar muy cerca de la cresta ósea puede ser vulnerado por atricción por los separadores. Semejante error de técnica puede resulta en hernias post-operatorias y debilidad del canal inguinal derecho (3) (10) (27). Con esta incisión el hallazgo de los nervios entre el plano del oblicuo menor y transverso es sistemático así como el de colaterales arteriales importantes derivadas de la circunfleja ilíaca profunda, rama de la ilíaca externa, naciendo por arriba del arco crural a diferencia de la circunfleja ilíaca superficial originada en la arteria femoral por abajo del arco crural. La incisión suprailíaca de Lecene, realizada correctamente es funcionalmente aceptable y poco propensa a dehiscencias, aún sin sutura de sus planos musculares como eventualmente pudiera surgir de su indicación táctica esencial y primera para lo que fue ideada (abscesos retrocecales) (6).

Como tales casos resultan de diagnóstico y abordaje quirúrgico difícil, Ottolenghi (18) utiliza una incisión ampliada recurriendo a una asociación de la Mc Burney con la Lecène, es decir sigue el curso suprailíaco y al llegar a la espina ilíaca continúa en sentido oblicuo sensiblemente paralelo al arco crural.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924