Se ha descrito el vólvulo crónico de intestino medio, el cual es menos común que la forma aguda y se acompaña de dolor abdominal intermitente y vómito bilioso o no bilioso. Con frecuencia se presenta mala absorción con el fracaso consecuente en el crecimiento. Una serie gastrointestinal superior es diagnóstica y la corrección quirúrgica es curativa en la mayor parte de los casos.

La historia clínica y los hallazgos físicos pueden indicar malrotación y vólvulo, sin embargo, el diagnóstico se hace con los hallazgos radiográficos y fluoroscópicos. El colon por enema es el menos difícil de interpretar ya que muestra un ciego anormalmente localizado, no obstante es solo sugestivo de malrotación y no muestra el vólvulo. Una seriada gastrointestinal superior es definitiva y debe mostrar la deformidad característica en sacacorchos del duodeno; otro hallazgo en la seriada es el duodeno y el yeyuno en el cuadrante superior derecho o la obstrucción crónica de duodeno. En el recién nacido con vólvulo y posible isquemia de intestino medio, el hallazgo clásico de un abdomen relativamente sin aire y un estómago dilatado amerita que el cirujano opere inmediatamente para reducir el vólvulo y conservar el intestino (1, 6).

El tratamiento preoperatorio no requiere una preparación intestinal, pues la disección es extrínseca al intestino. Si se sospecha un caso de vólvulo agudo no hay tiempo para la preparación intestinal; sin embargo, en el paciente mayor que se está sometiendo a intervención quirúrgica electiva, la preparación intestinal puede facilitar la disección del colon.

En el paciente con hallazgos de abdomen agudo y posible vólvulo se introduce una sonda nasogástrica, se realiza reanimación con líquidos y se inician antibióticos profilácticos. El paciente se somete a un procedimiento quirúrgico lo más pronto posible para disminuir cualquier isquemia intestinal que podría ocasionar síndrome de intestino corto. El paciente sin hallazgos de abdomen agudo se prepara en la misma forma y se somete a un procedimiento quirúrgico en cuatro a ocho horas, debido a que siempre está presente la amenaza de vólvulo. Los pacientes con síntomas crónicos se preparan en forma electiva.

Se puede abordar cavidad abdominal a través de una incisión transversa supraumbilical derecha, cruzando ligeramente la línea media, o una incisión en la línea media. Ya que el aspecto inicial del intestino malrotado es muy confuso, especialmente si está presente un vólvulo, es importante ser capaz de eviscerar todo el intestino para su examen. Nuestro objetivo como cirujanos es restaurar la anatomía hasta la rotación normal, es decir, el duodeno y el yeyuno superior en el cuadrante derecho, y el ciego en el cuadrante superior izquierdo. Después de eviscerar el intestino, buscamos las bandas de Ladd, a partir del ciego a través de la primera y segunda porciones del duodeno hasta el retroperitoneo. El ciego no se encuentra en el cuadrante inferior derecho, y el duodeno puede estar atrapado en la base del mesenterio del colon por las bandas de Ladd. El duodeno se debe separar del ciego y colocar claramente en el lado derecho del abdomen.

Si el vólvulo está presente, solo veremos el intestino delgado con el duodeno, el ciego y el colon ascendente oscurecidos detrás del vólvulo. Este último se reduce mediante la rotación del intestino, dos, tres o más veces según sea necesario, en dirección contraria a las manecillas del reloj hasta que el ciego y el colon ascendente son expuestos. Entonces deben mejorar los cambios isquémicos tempranos en el intestino. Mediante disección roma se separan las bandas de Ladd, y el ciego puede ser colocado en el cuadrante superior izquierdo. El duodeno se libera completamente de manera que cuelga hacia abajo directamente hacia el cuadrante inferior derecho.

La posibilidad de una obstrucción intrínseca del duodeno en el recién nacido se debe descartar mediante la introducción de una sonda de Foley a través del duodeno hasta el yeyuno, e inflando el globo y retirándolo hasta el estómago. El paso de la sonda de Foley con globo por lo regular se puede lograr mediante la vía peribucal.

Algunos autores refieren que siempre debe practicarse apendicectomía porque el ciego está ahora en el cuadrante superior izquierdo y el diagnostico de apendicitis aguda sería demasiado difícil. La apendicectomía mediante inversión obvia la necesidad de abrir el intestino en el abdomen con disección extensa. No se considera necesaria la fijación del duodeno y el ciego en la corrección de la malrotación (1).

Algunos autores emplean como tratamiento quirúrgico de la malrotación intestinal con o sin vólvulo del intestino medio, la vía laparoscópica, la cual ha sido propuesta por varios autores desde 1995. Tras el diagnóstico clínico y de imagen, el procedimiento consiste en la devolvulación antihoraria cuidadosa del intestino, la liberación de las bandas de Ladd, la incisión en el mesenterio común y la apendicectomía. El yeyuno e íleon se colocan a la derecha y el colon a la izquierda. Se dice que la evolución post-operatoria es satisfactoria. Pero se recomienda en los casos en que los pacientes cumplan con criterios mínimos durante el estudio preoperatorio que permita llevar a cabo la cirugía con seguridad, asegurando que no haya signos de perforación ni isquemia intestinal, ya que de lo contrario la laparotomía es mandatoria (7).

Una de las experiencias más preocupantes para el cirujano es encontrar gangrena completa del intestino medio secundaria a malrotación con vólvulo. La operación inmediata cuando se sospecha vólvulo ayuda a disminuir este peligro. Algunos autores refieren que no se debe resecar el intestino gangrenoso secundario al vólvulo de una porción mayor del intestino medio; en su lugar, el vólvulo se debe corregir y se cierra el abdomen, para realizar posteriormente en un segundo tiempo quirúrgico una segunda revisión en 12 a 24 horas. Quizá después de ese tiempo parte del intestino se habrá recuperado de manera que se pueden practicar resección y anastomosis u ostomías, que no resultarán en un síndrome de intestino corto.

Durante el período de espera de 12 a 24 horas, se puede preparar a los padres respecto de la posibilidad de que el niño no tendrá suficiente intestino para sobrevivir. Si todo el intestino delgado todavía está gangrenoso después de 12 a 24 horas, algunos autores cierran el abdomen sin resecar el intestino y suspenden todos los antibióticos y dan apoyo paliativo hasta lo máximo que se pueda al paciente; otros autores resecan el intestino necrosado, haciendo anastomosis termino-terminal, pero queda por venir el sombrío futuro de padecer un síndrome de intestino corto que a lo largo socavará la vida del paciente hasta su deceso. Otros autores al evidenciar en intestino francamente necrótico deciden la resección del segmento infartado y anastomosis termino-terminal, pudiendo realizar gastrostomía descompresiva a miras de proteger la anastomosis. En uno u otro caso se vislumbra el futuro decadente a expensas del síndrome de intestino corto (1, 7).

Caso clínico. Vólvulo con necrosis de intestino medio en etapa neonatal, por malrotación intestinal. A propósito de un caso

Hospital Militar de Maracay “Coronel Elbano Paredes Vivas”. División de Cirugía Pediátrica “

Se trata de recién nacido masculino, producto de madre I gesta de 21 años de edad, con embarazo controlado (nueve controles), con VIH test negativo, VDRL no reactivo, Leucorrea en el tercer trimestre del embarazo tratado con Clotrimazol, con ecografía obstétrica del 29-03-07 que reportaba oligoamnios severo por lo que se programa cesárea segmentaria para el mismo día, obteniendo recién nacido en posición cefálica, con peso al nacer de 2,950 gr. y 51 cm de Talla, APGAR de 8 puntos al 1º y 5º minuto, 39-40 semanas de gestación por Ballard. Adecuado periodo inmediato neonatal, le cumplen vacunas del recién nacido: BCG, anti-Polio y anti-Hepatitis B, inició Lactancia materna exclusiva.

Inició enfermedad actual a las 48 horas de nacido, presentando rechazo al pecho, llanto e irritabilidad, concomitantemente rectorragia, por lo cual es referido desde el centro asistencial de nacimiento a uno de mayor nivel para su evaluación y conducta. Ingresando al Hospital Militar de Maracay “Coronel Elbano Paredes Vivas”.

Al examen físico de Ingreso:

Frecuencia cardiaca (FC):150 lpm (latidos por minuto), frecuencia respiratoria (FR): 56 rpm (respiraciones por minuto), regulares condiciones generales, afebril, eupneico, palidez cutáneo-mucosa acentuada, leve tinte ictérico; Normocéfalo, bregma normotenso; ORL sin alteraciones; paladar indemne.

Cardiovascular: ápex en 5º EII con LMCI, RsCsRs sin fenómenos soplantes, (FC):150 lpm (latidos por minuto), pulsos periféricos simétricos de baja amplitud

Tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, sin agregados, frecuencia respiratoria (FR): 56 rpm (respiraciones por minuto).

Abdomen plano, doloroso a la palpación, no depresible, en tabla, RsHs no audibles, cordón umbilical limpio y seco; Genitales acorde a sexo y edad, Tanner I; Ano permeable; Extremidades simétricas sin lesiones, Ortolani negativo; Neurológico: vigil, irritable, llanto fuerte, reflejos arcaicos presentes con Moro presente y succión débil.

Radiografía toracoabdominal evidencia cardio timo acorde a edad, parénquimas pulmonares bien ventilados, hemidiafragmas indemnes, dilatación de cámara gástrica, niveles hidroaéreos en hemiabdomen superior y radioopacidad en hemiabdomen inferior.

Se planteó los diagnósticos de ingreso de: 1) Recién nacido a término adecuado a edad gestacional; 2) Abdomen agudo quirúrgico: Obstrucción intestinal; 3) Anemia aguda.