Resultados de laboratorio arrojaron:

Leucocitos: 7.600/mm3. Segmentados: 53%. Linfocitos: 42%
Hemoglobina (Hb): 9,6 gr%. Hematocrito (Hto): 29%
Plaquetas: 168.000/mm3
VSG: 3mm/h
PTp: 17” PTc: 13” PTr: 1,3
PTTp:21” PTTc: 27” PTT A= -6

Gases arteriales

pH: 7,45 HCO-3: 13,2 EBef: -10,8
PCO2: 19 TCO2: 13,8 PO2: 91
STO2: 97%

Química

BRT: 10,91 mg%
BRI: 9,8 mg%
BRD: 1,1 mg%
Na+: 136 meq/lt
K+: 5,4 meq/lt
Ca++: 7 mg%
PO4=: 8.01 meq/lt
Mg++: 1,99 meq/lt
Glicemia: 61 mg%

Se decide compensar condiciones hemodinámicas y metabólicas del paciente mediante expansión de volumen intravascular, cumplimiento de hemoderivados, corrección de la acidosis metabólica.

Se llevó a mesa operatoria, y mediante anestesia general inhalatoria se realizó laparotomía a través de incisión transversa supraumbilical, hallando malrotación intestinal, con ciego en cuadrante superior derecho, bandas de Ladd, torsión de intestino delgado sobre su eje mesentérico con necrosis del mismo de una longitud aproximada de 90 cm a 1 metro, comprometiendo íleon hasta unos 10 cm aproximadamente de la válvula ileocecal; se resecó todo el intestino necrótico y se realizó anastomosis termino-terminal de yeyuno cerca del asa fija a íleon distal con prolene 4-0; se dejó dren de látex.

Se conservó el apéndice cecal. Por fuga de anastomosis debió re-intervenirse al cuarto día de postoperatorio, realizando reanastomosis y confección de gastrostomía de Stam con fines descompresivos para proteger la anastomosis, se coloco catéter transanastomótico. El paciente se mantiene en la unidad de cuidados intensivos neonatales, con soporte de Nutrición parenteral total, y el cumplimiento de antibioticoterapia que cubre gérmenes gram positivos, gram negativos y anaerobios.


DISCUSIÓN.

Se trae este caso a colación ya que es una patología infrecuente en nuestro medio, y el reporte en la literatura refiere una incidencia en cuanto a malrotación intestinal de 1 por cada 6.000 RNV (recién nacidos vivos), siendo la presentación clínica más temprana de esta anormalidad una malrotación intrauterina asociada con el vólvulo. Aunque la incidencia de vólvulo es de un 44%, parece ser la misma en todos los grupos de edad, los pacientes menores de 30 días de edad requieren con mayor frecuencia resección del intestino gangrenoso subsecuente al vólvulo.

El inicio agudo del vólvulo es una urgencia quirúrgica verdadera y se debe diagnosticar y tratar rápidamente para evitar gangrena del intestino. El vómito bilioso acompañado de distensión abdominal, dolor y expulsión de sangre por recto o hematemesis son los hallazgos clásicos del vólvulo del intestino medio. Tal como en el presente caso clínico, en el cual el paciente presentaba rechazo al alimento, llanto continuo, abdomen con signos de irritación peritoneal y rectorragia, presentándose la sintomatología apenas a las 48 horas de vida; para el momento de su ingreso a la institución se hizo el diagnóstico de un abdomen agudo quirúrgico neonatal, ameritando serle realizada laparotomía exploradora. Pese a la premura del caso, se decidió compensar hemodinámicamente al paciente previo a la cirugía, cumpliendo hemoderivados y aporte hidroelectrolítico.

Al progresar la isquemia del intestino volvulado, se desarrolla síntomas y signos de choque y sepsis. Se debe descartar un vólvulo agudo en un lactante con un abdomen distendido doloroso y una radiografía de abdomen relativamente sin gas, quien se debe someter a una laparotomía exploradora de urgencia para corregir el vólvulo sin estudios diagnósticos adicionales.

En este caso clínico el paciente manifestaba signos clínicos y de laboratorio de anemia aguda, abdomen con irritación peritoneal, y radiológicamente niveles hidroaéreos opacidad pélvica, era mandatoria la laparotomía exploradora; posterior a su compensación hemodinámica, se realizó cirugía pautada, en la cual se halló: un segmento de intestino delgado necrosado, de aproximadamente 90 cm a 1 metro de longitud, el cual debió ser resecado, se halló también: malrotación intestinal dada en este caso por rotación incompleta del marco cólico el cual presentaba ciego alto en hipocondrio derecho con las características bandas de Ladd (bandas peritoneales que fijan el colon al hígado y comprimen al duodeno) mal fijación del intestino en su eje mesentérico, permitiendo que rotara sobre su eje manifestándose como vólvulo intestinal.

Estos hallazgos permitieron el diagnostico retrospectivo de malrotación intestinal complicada con el vólvulo, el cual debió desarrollarse durante el período perinatal, debido al hallazgo de la lesión isquémica-necrótica no reversible al desvolvular el segmento intestinal afecto.

Algunas escuelas refieren no se debe resecar el intestino gangrenoso secundario al vólvulo, sino desvolvular, y cerrar cavidad abdominal, para evaluar el intestino afecto en un segundo tiempo quirúrgico a las 12 a 24 horas de evolución, del cual se espera haya recuperado su vitalidad. Sin embargo otras escuelas evalúan las condiciones intestinales al corregir el vólvulo y esperan que mejore la isquemia intraoperatoriamente, que de no ser así deciden resección intestinal inmediata, como ocurrió con el presente caso clínico, decidiendo en el mismo acto quirúrgico exploratorio la resección intestinal y la anastomosis termino-terminal.

Algunos autores consideran la gastrostomía descompresiva para proteger las anastomosis, y realizan profilácticamente la apendicectomía. En este paciente, posterior a la resección y anastomosis intestinal y liberación de bandas de Ladd, se cerró la cavidad abdominal y se dejó un dren de látex, no se consideró realizar la apendicectomía ni la gastrostomía descompresiva de primera intención, sin embargo por fuga de anastomosis debió serle realizada posteriormente.

Se estima que los pacientes que requieren resecciones por vólvulo de intestino medio presenten una tasa de mortalidad hasta de un 50% como consecuencia del síndrome de intestino corto resultante, quedando por venir el sombrío futuro de padecerlo, que a lo largo socavará la vida del paciente hasta su deceso. El paciente recién nacido inmunológicamente susceptible, debe superar además de la noxa orgánica representada por la necrosis intestinal, la noxa que los gérmenes pueden agregarle con una sepsis secundaria, y una vez restablecido y dado de alta el paciente, éste deberá afrontar la suficiencia de su intestino remanente en cuando a la capacidad absortiva de nutrientes, vitaminas, minerales, oligoelementos, y de acuerdo a ello el desarrollo potencial de Síndrome de intestino corto.

Imagen de asas delgadas necrosadas.