3) Manifestaciones Pleuropulmonares. Más frecuentes en varones. Las más importantes son:

• Pleuritis: Es la más frecuente, aunque suele ser asintomática.
• Neumonitis intersticial/Fibrosis pulmonar: Sobre todo en las bases pulmonares. Aparece en artritis reumatoidea graves.
• Nódulos pulmonares: Puede ser únicos o múltiples y suelen localizarse en la periferia de los campos pulmonares,
• Bronquiolitis obliterante: Poco frecuente, pero muy grave.
• Hipertensión pulmonar: Poco frecuente pero empeora el pronóstico.

4) Manifestaciones Cardiacas.

• Pericarditis: Es la manifestación cardíaca más frecuente y suele ser asintomático.
• Derrame pericárdico.
• Pericarditis constrictiva crónica.
• Endocarditis (valvulitis sobre todo de válvula aórtica).
• Miocarditis o depósito de amiloide.

5) Manifestaciones Neurológicas. Puede tener tres orígenes:

• La polineuropatía o mononeuritis múltiple relacionada con la vasculitis.
• La compresión de nervios periféricos que están situados cerca de una sinovial engrosada.
• Manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales.

Se trata de una neuritis múltiple sensitivomotora, asimétrica, que se manifiesta por dolor intenso, parestesia, hipoestesia, parálisis, amiotrofia y arreflexia en los territorios de los nervios afectos.

6) Manifestaciones Oculares.

• Queratoconjuntivitis seca derivada de un síndrome de Sjögren secundario, es la manifestación más frecuente (20%).
• Episcleritis: Suele ser leve y transitoria.
• Escleritis: Puede causar un adelgazamiento con perforación del globo ocular (escleromalacia perforante).

7) Manifestaciones Óseas.

• Osteopenia yuxtaarticular.
• Osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento con corticoides y por la actividad de la enfermedad).

8) Manifestaciones Renales. Generalmente se produce por el uso de fármacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o D-penicilamina y nefropatía por AINES).

9) Manifestaciones Hepáticas. Puede producirse elevación de las enzimas hepáticas en relación a la actividad de la enfermedad. Es habitual la elevación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos como AINEs y, fundamentalmente Metotrexato (MTX) o Leflunomida. Habitualmente se produce normalización de los niveles al suspenderlos.

10) Síndrome de Felty. Aparición de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con artritis reumatoidea crónica. A veces presentan anemia y trombopenia.

11) Amiloidosis Secundaria Tipo AA. Es una complicación frecuente en los pacientes con artritis reumatoidea avanzada.

12) Manifestaciones Hematológicas.

• Anemia: Es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia. Suele ser normocítica normocrómica, es la manifestación hematológica más frecuente.
• Eosinofilia. en casos graves
• Trombocitosis: En relación con la actividad de la enfermedad.
• Leucocitosis o leucopenia: En el síndrome de Felty.
• Linfoma.

LABORATORIO.

No existe prueba específica para el diagnóstico de artritis reumatoidea.

• Factores reumatoides (FR) son anticuerpos que reaccionan con la porción Fc de la IgG. El tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM (el más común), IgG, IgA. el factor reumatoide aparece en los 2/3 de pacientes adultos con artritis reumatoidea aunque no es específico de esta enfermedad ya que aparecen en otras enfermedades como Síndrome de Sjögren, LES, hepatopatías crónicas, sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, y enfermedades infecciosas (leishmaniasis, esquistosomiasis, paludismo, endocarditis bacteriana sub-aguda, mononucleosis infecciosa, rubeola, paperas, influenza, VIH, hepatitis B y C, tuberculosis (TBC), sífilis, lepra). También se encuentra factor reumatoide en un 5% de la población sana (hasta un 20% en personas mayores de 65 años). El factor reumatoide NO establece el diagnóstico de artritis reumatoidea, pero puede tener importancia pronóstica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva con clínica extraarticular. Se detecta realizando pruebas de aglutinación (Waaler Rose y en Látex).

• Anticuerpos anticitrulina: Es muy específico de artritis reumatoidea. Poseen una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% para el diagnostico de la enfermedad, y también son determinantes para su diagnostico.
• Anticuerpo Antinuclear (ANA): En el 15-40%, en títulos bajos, con patrón homogéneo. No se encuentran anti-ADN como en el LES.
• Tasa de complemento sérico: suele estar normal, salvo en los casos graves, sobre todo asociados a vasculitis, en que desciende.
• Anemia normocítica y normocrómica: Se relaciona con la actividad de la enfermedad. Se trata de una anemia por enfermedad crónica.
• VSG y PCR: suelen estar elevados en la artritis reumatoidea y se correlacionan con la actividad (el factor reumatoide tiene menos utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad).
• Líquido sinovial: es de tipo inflamatorio con complemento bajo.

RADIOLOGÍA.

En las fases iniciales la imagen radiológica de la articulación es normal, pero en la mayoría de los casos hay alteraciones radiológicas entre los primeros 3 a 6 meses. La hipertrofia de la sinovial, el edema periarticular y la distensión de la capsula determinan un aumento de la densidad y el tamaño de los tejidos blandos periarticulares. La desmineralización epifisaria se manifiesta por hipertransparencia de los extremos óseos. La destrucción del cartílago hialino reduce la amplitud de la línea articular. La penetración del PANNUS inflamatorio en el borde de la superficie articular del hueso se traduce radiológicamente por desaparición de la línea cortical y luego por una muesca o erosión marginal.

En ocasiones se observa ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las articulaciones que soportan peso.
La destrucción de los extremos óseos y la insuficiencia del soporte capsuloligamentario ocasionan deformidades y actitudes viciosas.

Los lugares de elección de las alteraciones radiológicas son las muñecas, las articulaciones metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales de las manos y las metacarpofalángicas.

Cuando se sospecha la enfermedad se solicitara una radiografía de manos en proyección palmaplaca y una radiografía de pies en proyección plantaplaca.

Otras pruebas de imagen como la gammagrafía ósea o la RNM detectan con mayor anticipación las lesiones óseas, aunque no suelen ser necesarias para el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

• Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoide

Criterios:

1. Rigidez matutina articular: que dura al menos una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima.
2. Artritis de tres o más áreas articulares: observadas simultáneamente por un médico, con tumefacción de partes blandas o derrame articular, no solamente sobre áreas con hipertrofia ósea. Las 14 áreas articulares que se pueden afectar son interfalángicas proximales derecha e izquierda, metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalángicas.

(continúa...)