3. Artritis de las articulaciones de la mano: manifestadas por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal.
4. Artritis simétrica: afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo.
5. Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.
6. Factor reumatoide sérico: por cualquier método, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.
7. Alteraciones radiológicas: alteraciones típicas de artritis reumatoidea en radiografías PA de mano y muñeca, como erosiones o descalcificaciones óseas inequívocas, localizadas (o más intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.
• Los criterios 1-4 deben estar presentes durante al menos 6 semanas.
• Los criterios 2-5 deben ser observados por un médico.
• Los pacientes con dos o más criterios clínicos no quedan excluidos.
Criterios de remisión clínica:
1. Rigidez matutina de menos de 15 minutos de duración.
2. Ausencia de sensación de astenia.
3. Ausencia de dolor articular.
4. Ausencia de dolor con la movilización articular
5. Ausencia de signos inflamatorios en las partes blandas periarticulares o en las vainas tendinosas.
6. VSG < 30 mm en la mujer y < 20 mm en el varón.
Se dice que un paciente está en remisión clínica si cumple 5 de las condiciones enunciadas, con excepción de los pacientes que presenten vasculitis, pericarditis, pleuritis, miocarditis o disminución de peso y o fiebre inexplicable.
TRATAMIENTO:
El tratamiento persigue fundamentalmente el control del dolor, disminuir la inflamación articular, preservar la función articular, evitar su deformidad y conseguir una buena capacidad funcional, así como controlar los síntomas extraarticulares cuando aparecen.
• Fisioterapia y Rehabilitación.
• Alimentación.
• Tratamiento Farmacológico.
Los fármacos que se utilizan para tratar la artritis reumatoidea se dividen en 3 clases principales: los AINE's, corticoides y FAME (sintéticos y biológicos).
AINE's.
Disminuyen la inflamación y el dolor, pero no alteran el curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitante a los tratamientos modificadores siempre que sean precisos.
CORTICOIDES.- Se usan a dosis bajas (< de 10-7 mg de prednisona) como fármaco antiinflamatorio, en la mayoría de los casos mejoran los síntomas, deben ser usados con precaución. Se pueden usar también infiltraciones locales intraarticulares.
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME's).
Son fármacos que frenan o retrasan la destrucción articular. Debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano modifica la progresión de la enfermedad. Se usan de forma conjunta con AINES y/o corticoides. Si no se produce respuesta a uno de ellos puede cambiarse por otro o incluso usarse en terapia combinada.
1. FAME Sintéticos:
• Metotrexato (MTX): Actualmente es el fármaco de elección para el tratamiento de la artritis reumatoidea debido a su eficacia y tolerancia. única dosis semanal de 7,5 a 25 mg. El uso simultaneo de ácido fólico o folínico disminuye algunos efectos adversos.
• Sulfasalazina: fármaco eficaz aunque con frecuencia presenta intolerancia a nivel gastrointestinal.
• Antipalúdicos: actualmente se usa más la hidroxicloroquina que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopatía fundamentalmente). Se usa en terapia combinada sobre todo (con MTX).
• Leflunomida: Inhibe la proliferación de linfocitos T, inhibiendo la síntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en combinación con metotrexato.
• Sales de Oro y D-penicilamina:
2. FAME Biológicos:
Son sustancias dirigidas contra citoquinas implicadas en la artritis reumatoidea. Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional con FAMEs no ha resultado efectiva y también al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad y el deterioro articular:
.
• INFLIXIMAB.
• ADALIMUMAB.
• ETANERCEPT.
Estos medicamentos actúan inhibiendo al TNF-alfa
• ANAKINRA: (fármaco antagonista recombinante de los receptores de IL-1) es menos usado en la artritis reumatoidea que los anti-TNF aunque también es eficaz en el tratamiento de la enfermedad.
Estos fármacos se utilizan sobre todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento anterior. Resultan eficaces con o sin MTX asociado.
INMUNOSUPRESORES.
• Azatioprina.
• Ciclofosfamida.
• Ciclosporina.
Han sido utilizadas en los pacientes con enfermedad severa y parecen tan eficaces como los FAMEs, aunque dados sus efectos secundarios han sido relegados a pacientes que no responden a los fármacos modificadores de la enfermedad y terapias biológicas, o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis.
Cirugía.
• Artroplastia (rodilla, cadera).
• Sinovectomía.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La evolución de la artritis reumatoidea es variable. La mayoría tienen una actividad inflamatoria mantenida, fluctuante con un grado variable de deformidad articular. Tienen peor pronóstico el sexo femenino, pacientes con títulos elevados de factor reumatoide, elevación de la VSG, PCR y haptoglobina, nódulos subcutáneos, erosión radiológica en la valoración inicial, presencia de más de 20 articulaciones afectadas, nivel socioeconómico bajo y HLA-DR4. La esperanza de vida se acorta en la artritis reumatoidea. La mortalidad está ligada a la afectación articular más grave y se atribuye a infección, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los fármacos.
BIBLIOGRAFÍA
• Manual CTO 8º edición: Capitulo: Reumatología. Tema 6 Artritis Reumatoide, pág. 38-244.
• Manual corpus de Medicina Interna: Bartolomei S. Aranalde G. Keller L. pag. 442.
• Farreras-Rozman. Medicina Interna. 16º edición. 2008. Editorial Elsevier.
• Harrison. Principios de Medicina Interna. 17º edición. 2009 Editorial Mc Graw-Hill Interamericana.
• Cecil. Tratado de Medicina Interna. 23º edición. 2009. editorial Elsevier.
• The New England Journal of medicine.com.