Aspectos novedosos en la insuficiencia renal cronica desde vision primaria de salud
Autor: Dr. José Rodríguez Sed | Publicado:  10/04/2012 | Nefrologia , Medicina Familiar y Atencion Primaria , Articulos | |
Aspectos novedosos en la insuficiencia renal cronica desde vision primaria de salud .1

Aspectos novedosos en la insuficiencia renal crónica desde visión primaria de salud

Dr. José Rodríguez Sed. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Home Health Agency. Miami. USA
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de segundo grado en Medicina Interna Profesor Auxiliar y Máster en ciencias. Hospital “Amalia Simoni” Camagüey. Cuba.

Resumen.

Introducción. Debido al aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad crónica del riñón, los médicos de familia deben estar preparados para dar atención a este grupo poblacional. La diabetes mellitus y la hipertensión arterial figuran como las causas más importantes de esta entidad; por lo tanto, estos factores de riesgo deben ser controlados y los pacientes deben ser seguidos atentamente para la detección precoz de cualquier señal de daño renal. Se recomienda la realización de cribaje en base al filtrado glomerular renal (GFR) y la presencia de proteinuria.

Desarrollo. El diagnóstico de la insuficiencia renal crónica se establece por la presencia de un daño persistente por al menos tres meses, dado por un filtrado glomerular renal (GFR) menor de 60 mL/min/1.73m2, la etiología de la enfermedad a menudo puede ser determinada por la historia clínica; sin embargo deben buscarse las posibles causas reversibles. Independientemente de la etiología de la insuficiencia renal crónica (IRC), el médico de familia puede tener un impacto positivo al tratar de disminuir la progresión de la enfermedad a través de un control adecuado de la tensión arterial, la glucemia, y el habito de fumar, buscando la reducción de la proteinuria. Todos estos pacientes están en un alto riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares; por lo que se deben controlar todos los factores de riesgo como son la hiperlipidemia, y sedentarismo.

Conclusiones. El asesoramiento apropiado y el mantenimiento de salud para esta población deben ser brindados por el médico de familia involucrado en el cuidado del paciente.

Palabras clave; Insuficiencia renal crónica, filtrado glomerular (GFR), médicos de familia

Introducción

Se calcula que el 13% de la población adulta sufre de insuficiencia renal crónica (IRC), y se espera el aumento de estas cifras. (1) Con este aumento en la incidencia de la insuficiencia renal crónica (IRC), se hace necesario la optimización del papel del médico de familia en el cuidado de estos pacientes. Esto justifica el entrenamiento y capacitación adicional sobre su manejo, y sus complicaciones, así como el mejoramiento de las condiciones de trabajo de los médicos de familia, para lograr una óptima atención de estos pacientes. (2) El objetivo de este artículo el suministrar a los médicos de familia los conocimientos requeridos para el cuidado con calidad a los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC).

La Insuficiencia renal crónica es definida por la “Fundación Nacional del Riñón” (FNR) (3) como una disminución el filtrado glomerular (GFR) menor de 60 mL/min/1.73m2 o la presencia de daño renal por al menos tres meses. Las señales del daño renal incluyen tradicionalmente la proteinuria, pero existen otros marcadores de daño, como la glomerulonefritis pre existente, y el riñón poliquístico. La insuficiencia renal crónica (IRC) ha sido subdividida en 5 etapas de gravedad creciente (Cuadro 1). Sus complicaciones están relacionadas con su estadio y las recomendaciones de tratamiento deben ajustarse a estas etapas. Las evaluaciones del laboratorio de la función renal, como es la recogida de orina de 24 horas para el clearance de creatinina, ya no está en uso, debido a la exactitud y la facilidad del cálculo del filtrado glomerular renal (GFR). El uso de creatinina en suero no es suficiente para determinar la enfermedad renal ya que es necesario la disminución del 50% de la función renal para que se eleven sus valores.

Los cálculos de filtrado glomerular renal (GFR) deben realizarse comúnmente en los laboratorios; sin embargo, puede ser fácilmente calculado usando la ecuación de “Modification of Diet in Renal Disease study calculator”. Siendo esta la ecuación recomendada por la “Fundación Nacional del Riñón” (FNR) [3,4] Además de la de “Gault –Cockroft”, que también es muy útil para calcular la dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal aguda.

Desarrollo.

Prevención.

El reconocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de la insuficiencia renal crónica (IRC), son de crucial importancia para la prevención de este proceso. La diabetes mellitus y la hipertensión arterial (HTA) son las causas principales de la insuficiencia renal crónica (IRC); por lo tanto, estos factores de riesgo deben ser controlados en todos pacientes. Además, deben de examinarse minuciosamente todos los medicamentos de uso del paciente para asegurar que cualquier medicamento potencialmente nefrotóxico se use apropiadamente y en las dosis correctas. En particular, debe ser valorado el potencial de las interacciones medicamentosas y su nefrotoxicidad. Los anti inflamatorios no esteroideos (AINEs) son drogas notoriamente nefrotóxicas que los médicos suelen subestimar.

Cribaje: ¿Quién y cómo?

Los pacientes en riesgo de sufrir IRC, son aquellos que padecen de hipertensión arterial (HTA) o diabetes mellitus por largo tiempo. La fundación Nacional del Riñón [3] ha identificado los siguientes factores de riesgo adicionales: edad mayor de 60 años, minorías raciales o étnicas, la exposición a sustancias nefrotóxicas, bajo nivel educacional y económico, enfermedades autoinmune, infecciones sistémicas, infecciones de tracto urinario, nefrolitiasis, neoplasias, antecedentes familiares de enfermedad renal crónica, recuperación de una crisis de insuficiencia renal aguda, reducción de la masa renal, y bajo peso al nacer.

Actualmente no existen guías nacionales o internacionales aprobada para el cribaje de la insuficiencia renal crónica (IRC), (5) sin embargo se recomienda controlar a todos los pacientes con diabetes, hipertensión, historia familiar de la insuficiencia renal crónica (IRC), mayores de 60 años, y la raza negra porque éstos son los más proclives a desarrollar la insuficiencia renal crónica (IRC). (3) Para estos pacientes que están en riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica (IRC), se recomienda un examen periódico de filtrado glomerular (GFR) y proteinuria. Actualmente, las guías del séptimo reporte del comité nacional conjunto sobre la prevención, la detección, la evaluación, y el tratamiento de la hipertensión arterial (JNC-7) [6] recomiendan controlar la proteinuria en orina anualmente; sin embargo, la fundación nacional del riñón (FNR), (3) y la sociedad europea de cardiología y la de hipertensión arterial (HTA), (7) recomiendan examinar en busca de microalbuminuria, debido a lo fácil y relativamente económica de la prueba.

Cuando aparece un daño de la membrana glomerular, la primera proteína que aparece en orina es la albúmina debido a su tamaño molecular y la carga negativa. Por lo tanto, el examen en busca de la presencia de microalbuminuria es la prueba más exacta para la detección precoz del daño renal, según la Asociación estadounidense de diabetes, (8) la que recomienda que todos los pacientes diabéticos se realicen anualmente un examen en busca de microalbuminuria, esta es considerada positivo cuando el nivel es > 30 miligramos / gramo; sin embargo, deben tenerse en cuenta las variaciones de género, (> 17 miligramos / g en hombres y > 25 miligramos / gramo en mujeres). Si el nivel de proteinuria excede 500 miligramos / gramo, se recomienda usar la proporción de proteína / creatinina para tasar la gravedad de la proteinuria y su respuesta para la intervención. (3,6 – 8)

Etiología.

La insuficiencia renal crónica (IRC) puede ser una manifestación de otras enfermedades crónicas que están causando daño de órgano diana, como son la diabetes mellitus, o la hipertensión arterial. Por otra parte también puede ser manifestación de una enfermedad propia del riñón como la enfermedad poliquística. Por tanto, el diagnóstico debe determinar la etiología para el planeamiento adecuado del tratamiento. La diabetes es la causa más importante de la insuficiencia renal crónica (IRC), explicando 33% de los casos, (3) del 20 al 40% de diabéticos desarrollarán nefropatía diabética durante el curso de su enfermedad; (8) por lo tanto, al existir un incremento del número de pacientes diabéticos, debe aumentar el índice de insuficiencia renal crónica (IRC). Cuando la nefropatía diabética sigue la evolución clásica, anula la necesidad de biopsiar para confirmar el diagnóstico. La presentación inicial de la nefropatía diabética es la microalbuminuria, seguido por una creciente proteinuria la aumentar el daño de la membrana basal glomerular, el desarrollo de la hipertensión ocurre posteriormente, seguido por una disminución del GFR, (3) tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 puede causar enfermedad renal; sin embargo, debido a la mayor frecuencia de la diabetes tipo 2 esta está más comúnmente relacionada con la insuficiencia renal crónica (IRC).

El inicio de la enfermedad renal del diabético tiene correlación con el inicio de la retinopatía diabética, ya que ambos son manifestaciones de enfermedad microvascular. (8,9) La enfermedad hipertensiva es la segunda causa más común de insuficiencia renal crónica (IRC), (causa el 21% de los casos de IRC), (3) la nefroangioesclerosis hipertensiva está relacionada con señales de daño en órgano diana debido a largos períodos de hipertensión arterial (HTA) mal controlada.



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