Consideraciones diagnósticas preliminares

Para poder establecer un diagnóstico diferencial es útil tener a mano un listado razonable de las lesiones más frecuentes posibles de acuerdo con la anamnesis y exploración física previas:

a) Traumáticas (hematomas, roturas musculares).No presenta antecedentes
b) Infecciosas (absceso glúteo, absceso migratorio encubierto por complicación de la ileitis, absceso osifluente a partir de una sacroileitis infecciosa). No presenta clínica sugerente
c) Dismorfismos congénitos. Cronopatología reciente. Crecimiento rápido de un proceso congénito silente hasta entonces por posible malignización.

Tumores

1. Benignos: fibroma, fibrohistiocitoma, lipoma, leiomioma, rabdomioma, hemangioma, schwannoma y neurofibroma, mixoma.
2. Intermedios: fibromatosis, dermatofibrosarcoma proteiforme, hemangioendotelioma.
3. Malignos: fibrosarcoma, fibrohistiocitoma maligno, liposarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, angiosarcoma, sarcoma de células claras de nervios y schwannoma maligno, sarcoma sinovial, sarcoma alveolar, sarcoma de Ewing y osteosarcoma de partes blandas.

Diagnóstico

Teratoma sacrococcígeo quístico tipo IV (clasificación Altman) (1)

Tratamiento

Se realiza exéresis del teratoma por parte del servicio de Cirugía General del hospital. (Por tener más experiencia quirúrgica en esta región).

Se envía la masa a Anatomía Patológica para su estudio; siendo el resultado el siguiente:

Quiste parcialmente abierto de 13x6cm, relleno de material cremoso amarillento con abundantes pelos en su interior.

La pared del quiste cuyo interior es liso y revestido de epitelio plano pavimentoso queratinizante con capa granulosa, está constituida de fuera adentro por tejido adiposo, estructuras vasculares, fascículos nerviosos maduros, tejido fibroconectivo, fibras musculares lisas y estriadas. Muchas de las zonas están desprovistas de epitelio y suplidas por áreas de densa reacción fibro-inflamatoria. Diagnóstico de quiste dermoide.

Evolución

La evolución postoperatoria de la paciente fue buena, manteniéndose en todo momento afebril y sin dolor.
Se le revisó al mes en las consultas de cirugía, donde se observó cierre completo de la herida quirúrgica, sin signos de dehiscencia ni de infección. La paciente refiere no tener dolor y realizar vida normal, excepto deporte.

Comentarios

Los teratomas constituyen una variedad de tumores de células germinales, caracterizados por la participación de las tres hojas blastodérmicas (endodermo, mesodermo y ectodermo) (2). Los tejidos comúnmente hallados son: piel, anexos y tejido nervioso como representante de la hoja ectodérmica. Hueso, cartílago y músculo como derivados mesodérmicos. Epitelio respiratorio, bronquios, glándulas salivales, tejido gastrointestinal, y tiroides como expresión final de la diferenciación endodermal. Los mismos pueden encontrarse en distintas combinaciones, pero no necesariamente deben estar involucradas las tres capas embrionarias en la conformación tumoral. (3)

Los teratomas se clasifican en dermoides, teratoides y epignáticos. El quiste dermoide, solo contiene elementos ectodérmicos y mesodérmicos pobremente diferenciados, cubierto de piel y anexos epidérmicos.

Así es como el término quiste dermoide (ecto y mesodermo) puede ser englobado en la denominación general de teratoma.

Macroscópicamente pueden dividirse en quísticos, sólidos y fetiformes (4)

Pueden ser malignos o benignos y siendo primitivamente benignos malignizarse.

Los teratomas sacrococcígeos son los más frecuentes cuando se proyectan hacia el exterior. Mucho menos frecuentes son los de proyección endopelviana.

Resultan excepcionales los migratorios y de gran tamaño como el que presentamos.

Dado que no hay signos histológicos de malignidad, la herniación hacia la región glútea debe interpretarse más que como una aceleración de su desarrollo como consecuencia de la debilidad del suelo pelviano, que cede ante el peso del tumor, buscando su extrusión en este caso por el espacio isquiorrectal.

El tacto rectal, vaginal o mixto (que no se practicó) hubiera aportado datos de presunción.

Tener siempre en cuenta ante las lesiones loco-regionales la posibilidad de una etiología a distancia.

Referencias Bibliográficas

1. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR. Sacrococcygeal Teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey 1973. J Pediatr Surg 1974; 9:389-398.
2. Gutiérrez Ureña JA, Calderón Elvir CA, Ruano Aguilar JM, Vázquez Gutiérrez E, Duarte Valencia JC, Barraza León AR. Teratoma sacrococcígeo: Informe de veinte casos. Acta Médica Grupo Ángeles. Abril-junio 2003, Vol. 1, N. 2, 81-86.
3. Martínez Herrera MC, Gabriela Nava L, Sánchez Chávez RA, Soltero Estrada I, Vázquez Gómez KM, Villatoro Méndez C. Teratoma Sacrococcígeo Gigante. Caso Clínico y revisión de la liter¬atura. Expresiones Medica,2005, 23-27
4. Calderón E, Ruano J, De león B, Hernández G, Morales R. Teratoma sacrococcígeo: 12 casos clínicos; Acta de Pediatría de México, 1997; Vol. 18, 4:157-161.