Tabla 2. Factores de riesgo de los ictus hemorrágicos.

Factor riesgo - Hematoma cerebral - Hemorragia subaracnoidea

Edad: ++ +
Sexo femenino: – +
Raza/etnia: + +
Hipertensión: ++ +
Tabaquismo: ? ++
Consumo excesivo de alcohol: ++ ?
Anticoagulación: ++ ?
Angiopatía amiloide: ++ 0
Hipocolesterolemia: ? 0
Uso de anticonceptivos orales: 0 ?

++, fuerte evidencia;
+, evidencia positiva moderada;
?, evidencia dudosa;
–, evidencia inversa moderada;
0, no hay relación.

Fuente: Sacco RL et al. Risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17.

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante. Dada su alta prevalencia y su elevado potencial de riesgo para ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos, la hipertensión arterial tiene un alto riesgo atribuible en la población.

Se estima que el 70% de los ictus son potencialmente prevenibles a través de la modificación de los estilos de vida.
Los factores de riesgo modificables para evitar el ictus isquémico coinciden en gran parte con los factores de riesgo de la enfermedad isquémica coronaria y son de dos tipos: por un lado, los factores de riesgo establecidos como la hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaco, estenosis carotídea, fibrilación auricular, anemia falciforme; y, por otro lado, están los factores potenciales, como son la obesidad, la inactividad física, la intolerancia a la glucosa, la nutrición deficiente, el alcoholismo, la hiperhomocisteinemia, la drogadicción, la hipercoagulabilidad, la terapia hormonal sustitutoria/anticonceptivos, los procesos inflamatorios y la apnea del sueño”.

Prevención primaria.

A) Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante, después de la edad, para experimentar ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos. La modificación de los estilos de vida puede reducir las cifras de presión arterial, pero muchos pacientes requieren, además, tratamiento con fármacos.

El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial reduce la morbimortalidad de causa vascular, y del ictus en particular. Se deben mantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a 140/90 mm Hg. En pacientes con diabetes, los valores deben ser más bajos, inferiores a 140/80 mmHg. A menudo se requiere la combinación de dos o más fármacos antihipertensivos.

B) Tabaco

El consumo de tabaco se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad vascular, incluyendo el ictus, y el abandono del hábito tabáquico reduce dicho riesgo. Los fumadores pasivos también tienen un aumento del riesgo para enfermedades vasculares, entre ellas el ictus. Se debe recomendar la abstinencia o el abandono del hábito tabáquico y evitar la exposición pasiva al tabaco.

C) Alcohol

El consumo excesivo de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad vascular en general, y de ictus en particular. El consumo leve o moderado (menos de una o dos unidades de alcohol al día) no parece incrementar el riesgo de ictus, e incluso podría ser un factor protector. Se recomienda no promover el consumo de alcohol entre los pacientes no bebedores y reducir la cantidad de alcohol consumida por los pacientes bebedores a menos de dos unidades (200 cc de vino) al día.

D) Otras Drogas

El uso de diferentes drogas se ha relacionado con el riesgo de sufrir ictus y otras enfermedades vasculares. El consumo de cocaína y de «crack» se asocian tanto con ictus isquémicos como con ictus hemorrágicos. Asimismo la marihuana se ha relacionado con el ictus isquémico, mientras que la anfetamina y su derivado estructural MDMA («éxtasis», «cristal») se relacionan con el ictus isquémico, la HSA (hemorragia subaracnoidea) y la hemorragia cerebral. Se deben adoptar medidas para evitar y abandonar este tipo de adicciones en la población, sobre todo entre los más jóvenes.

E) Dieta

En cuanto a la dieta, se ha demostrado que el consumo regular (más de una vez por semana) de pescado y de tres o más piezas de fruta al día reduce el riesgo de ictus. Por otra parte, se recomienda reducir la sal en la dieta, especialmente en las personas con cifras de presión arterial elevada, y reducir las grasas totales, especialmente las grasas saturadas.

F) Obesidad

La obesidad se relaciona con la presencia de los principales factores de riesgo vascular, concretamente con la hipertensión arterial, la diabetes y la dislipemia.

Tanto la obesidad general (medida por el índice de masa corporal) como la obesidad abdominal (medida por el índice cintura-cadera) se han asociado con un aumento del riesgo de ictus. En las personas obesas se recomienda la reducción del peso corporal con modificaciones dietéticas y actividad física. En casos puntuales se considerarán tratamientos farmacológicos o quirúrgicos de la obesidad.

G) Diabetes mellitus

La diabetes aumenta el riesgo vascular y de ictus. En los pacientes con «prediabetes», los programas estructurados de dieta y actividad física disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes.

La aparición y severidad de las complicaciones crónicas microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) viene determinada en mayor medida por el grado de control glucémico, mientras que el desarrollo de complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica y enfermedades cerebrovasculares) depende más de la presencia asociada de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, tabaquismo y obesidad) que del grado de hiperglucemia

H) Dislipemia

A pesar de que la relación entre los niveles elevados de colesterol en plasma y el riesgo vascular está bien establecida, existe controversia sobre la asociación con el riesgo de sufrir un episodio de ictus. Sin embargo, los fármacos hipolipemiantes del grupo de las estatinas no sólo reducen los eventos coronarios sino también los ictus isquémicos. En prevención primaria se recomienda tratar con estatinas a todos los adultos con niveles muy elevados de colesterol en sangre (>320 mg/dl de colesterol total o >240 mg/dl de colesterol-LDL) y a todos los que tengan un riesgo vascular elevado (incluyendo los pacientes diabéticos).

I) Anticonceptivos orales y terapias hormonales

Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmente de ictus isquémicos, aunque el riesgo absoluto es bajo. El riesgo es mayor para los anticonceptivos de primera generación, con dosis más altas de estrógenos, que para los anticonceptivos de segunda o tercera generación. En determinados grupos de mujeres el uso de anticonceptivos supone un riesgo más alto, como las fumadoras, las que padecen migraña o las que tienen antecedentes de episodios tromboembólicos. En éstas se pueden recomendar otras medidas anticonceptivas. Las mujeres que tienen algún tipo de trombofilia congénita y toman anticonceptivos orales tienen un riesgo particularmente alto de trombosis venosa cerebral.

Aunque la incidencia de ictus aumenta considerablemente después de la menopausia, se ha visto que la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (solos o combinados con progestágenos) incrementa el riesgo de ictus y de otros episodios vasculares en las mujeres posmenopáusicas. Por tanto, no se recomienda la terapia hormonal en las mujeres posmenopáusicas para la prevención vascular.