INTRODUCCIÓN

Tras la parada cardíaca (PCR), la recuperación de la circulación espontánea es sólo el primer paso hacia el objetivo final de conseguir un paciente sin secuelas neurológicas. En los pacientes que han sido reanimados, las lesiones neurológicas por anoxia son una causa importante de morbi-mortalidad. A la isquemia cerebral que ocurre durante la PCR y la reanimación cardiopulmonar (RCP), habría que añadir la lesión por reperfusión que se produce al recuperar la circulación espontánea. Ambos insultos desencadenan mecanismos inflamatorios y apoptosis celular que pueden continuar agravando las secuelas neurológicas durante las siguientes 48 horas desde la recuperación de la circulación.

Diferentes estudios experimentales han demostrado que la Hipotermia terapéutica favorece la neuroprotección, influyendo en la cascada bioquímica que se produce tras la agresión cerebral traumática, isquémica, hemorrágica o anóxica. En 2003 la Advanced Life Support (ALS) Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) publica una guía clínica en las que recomiendan que a todos los pacientes, que tras una PCR debida a una fibrilación ventricular (FV) que ingresen en el hospital con disminución del nivel de consciencia, se les debería aplicar una hipotermia terapéutica hasta 32-34º C durante las siguientes 12-24h. Esta técnica podría ejercer efectos neuroprotectores por diferentes mecanismos como son la reducción de la producción de excitotoxinas y de radicales libres, la supresión de la apoptosis celular y diferentes acciones antiinflamatorias.

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 59 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.

Antecedentes patológicos:

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: en tratamiento farmacológico (Enalapril)
2. CARDIOPATÍA VALVULAR:

- Recambio aórtico por prótesis biológica en Abril del 2010
- Wrapping de aneurisma de aorta en Junio del 2010, posteriormente infección periprotésica por S. epidermidis.
- Nuevo recambio valvular aórtico y anuloplastia mitral. Durante el postoperatorio mediato presentó episodio de TVMS que requirió cardioversión eléctrica y luego bloqueo aurículo-ventricular (BAV) completo por lo que se implantó un marcapasos DDDR en agosto del 2010 (tto con Acenocumarol)

Proceso actual:

Paciente varón de 59 años que ingresa en la Área de Vigilancia Intensiva del Hospital Clinic i Provincial de Barcelona post- parada cardíaca reanimada por Fibrilación ventricular. Desde el paro cardiaco presenciado hasta que se inició RCP (masaje) pasaron 10 minutos aproximadamente, según relata la hermana que presenció la parada. El primer ritmo fue fibrilación ventricular (FV), se observa además espículas de marcapasos sin captura ni sensado, se realizó desfibrilación en 3 ocasiones consiguiendo ritmo de escape errático de marcapasos. En urgencias se reprograma marcapasos logrando un correcto sensado y estimulación, el ecocardiograma portátil no mostró alteraciones de la motilidad segmentarias. No se realiza coronariografía por baja sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). En todo momento hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas. Troponinas iniciales de 0.12.

Dado el beneficio demostrado del enfriamiento sobre el pronóstico neurológico, se avisa al servicio de Anestesiología y se inicia Hipotermia terapéutica.

Valoración por necesidades:

• Respiración-circulación

Conectado a Ventilación mecánica invasiva, mediante tubo oro traqueal del Nº7, 22 comisura labial. Modalidad ventilatoria de Volumen Control con FiO2 50% y PEEP de 10. SatO2 del 100%. Secreciones moderadas, semifluidas y purulentas. Adaptado al respirador.
Hemodinámicamente estable con drogas vaso activas. Presión arterial (PA) de 124/63 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 79 lpm, presión venosa central (PVC) 24mmHg. Ritmo de marcapasos VVI a 70 lpm. Pulsos periféricos presentes.

• Beber y comer, alimentarse

Cavidad oral alterada, presenta sequedad de la mucosa oral y labios. Sialorrea. 80 kg, 175cm, índice de masa corporal (IMC) de 26,12kg/m2.
Dieta absoluta, Suero Glucosado 10% 500cc/24 horas y Suero Fisiológico 500cc/12 horas. Glucosa 95mg/dL.
Presencia de peristaltismo, abdomen blando y depresible.

• Eliminación

No se sabe la fecha de la última deposición.
Portador de sonda vesical permanente para la eliminación urinaria. Diuresis conservada a >1ml/min. Orina algo colúrica.
Sonda nasogástrica en declive, no productiva.

• Movimiento: Mantener postura adecuada

El paciente está encamado, en posición decúbito supino, cabeza recta y la cabecera de la cama a 30º.
Sedoanalgesiado y relajado.
Tono muscular no evaluable

• Dormir y descansar

Ramsay 6 (no responde).

• Vestirse y desvestirse

El paciente se encuentra desnudo, tapado con una sábana y colcha.

• Mantener la temperatura corporal

Hipotermia mantenida a 33ºC central (por tto médico), controlada por sensor de temperatura en sonda vesical.
Temperatura ambiental 20ºC.
Presenta pilo-erección.

• Higiene

Piel limpia, hidratada, íntegra y pálida. El paciente lleva colocados los parches adhesivos de hidrogel pertenecientes a la máquina de hipotermia en zona anteroposterior del tórax y EEII.
Buen aspecto respecto al aseo.

• Seguridad

Portador de vía central yugular derecha de 3 luces, catéter arterial radial en extremidad superior derecha, vía periférica medicuth Nº18 en extremidad superior izquierda, sonda vesical tipo Foley Nº16, sonda nasogástrica tipo Salem y tubo orotraqueal.

• Necesidad de Comunicación, Creencias-valores, trabajar, recreación-ocio y aprender No valorables.

Plan de cuidados de Enfermería:

NANDA Deterioro de la ventilación espontánea (00033)
NOC Estado respiratorio: Ventilación (0403)
NIC
- Manejo de la ventilación mecánica invasiva (3300)
- Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)
- Aspiración de las vías aéreas (3160)
- Fisioterapia respiratoria (3230)