Otras manifestaciones. La presencia de petequias y equimosis sugiere la existencia de un trastorno de otra serie hematopoyética, frecuente en pacientes con neoplasias. Es importante determinar la presencia de esplenomegalia en todos los pacientes con anemia; su existencia puede ser debida a hipertensión portal (cirrosis hepática), trastornos hemolíticos, infecciones, enfermedades del tejido conectivo y trastornos neoplásicos.

LABORATORIO

Después de obtener la historia del paciente y realizar la exploración física adecuada, se realizarán los respectivos análisis de laboratorio. Inicialmente se realizan los análisis de rutina para determinar la anemia y valorar la producción y destrucción eritrocitaria. Estas pruebas incluyen determinar hemoglobina y hematócrito, cuenta de eritrocitos y reticulocitos, cálculo de los índices eritrocitarios, evaluación del frotis de sangre periférica. Los análisis de rutina van seguidos de un protocolo de estudios específicos de diagnóstico que ayudan a esclarecer la fisiopatología de la anemia.

Cuenta de Glóbulos rojos

Los glóbulos rojos constituyen alrededor del 45% del volumen sanguíneo. Al momento del nacimiento las cuentas eritrocitarias son elevadas. La población eritrocitaria neonatal es macrocítica, con valores del VCM mayor de 100 fl, con valores dentro del rango normal al año de edad. La cuenta de reticulocitos es alrededor del 3-7% al nacimiento; disminuyen en 1-3% a los 4 días y es inferior del 1% a los 7 días de nacido. Además durante la primera semana de vida, pueden observarse en sangre periférica de 3-10 normoblastos por cada 100 leucocitos; desaparecen a las 72 horas, y a los 7 días si es un neonato prematuro. En los dos siguientes meses ocurre una disminución gradual de los eritrocitos (nadir fisiológico), seguido por un incremento gradual hasta alcanzar los valores del adulto alrededor de los 14 años de edad.

En la pubertad se nota una diferencia de glóbulos rojos entre ambos sexos, con cuentas menores en las mujeres en relación con los varones; debido a que la hormona masculina (testosterona) estimula la eritropoyesis. Del mismo modo, la cuenta eritrocitaria disminuye en las personas mayores de 65 años, probablemente debido a las comorbilidades que presenta este grupo etáreo. En las grandes altitudes se advierte un aumento fisiológico compensatorio en los glóbulos rojos, el cual es proporcional a la reducción arterial de oxígeno. Las personas con hábitos tabaquitos acentuados pueden compensar también la reducción en la saturación arterial de oxígeno (por intercambio alveolar deficiente), con un aumento en la cuenta de glóbulos rojos.

Hematócrito

Es el volumen del paquete globular (glóbulos rojos), después de centrifugarse la muestra de sangre, con respecto al volumen sanguíneo total, es decir, representa el porcentaje del volumen de sangre ocupado por los eritrocitos. En general este parámetro es expresado en porcentaje de volumen (vol%) y representa tres veces la concentración de hemoglobina. Los valores de hematocrito varían según la edad, sexo y ubicación geográfica al igual que los glóbulos rojos. A mayor o menor hematócrito mayor o menor resistencia al flujo de sangre.

En un vaso sanguíneo normal, los glóbulos rojos se concentran en su mayor proporción en el centro de la corriente sanguínea con respecto a la periferia, lo que implica que el hematócrito es mayor en el centro que en la periferia. Lo anterior es importante ya que las ramas tributarias de un vaso mayor pueden recibir una cantidad de sangre pobre en glóbulos rojos y por ende menor hematócrito, fenómeno conocido como “separación del plasma”, esto explica porque el hematócrito de la sangre capilar es 25% mas bajo que el valor del hematócrito de la sangre arterial.

Hemoglobina

La concentración de hemoglobina es una medida indirecta de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre hacia los tejidos. Los valores de la misma están influenciados por los mismos factores que el hematócrito y los glóbulos rojos. Hay variación diurna en los valores de hemoglobina, hematócrito y glóbulos rojos, con valores más altos en la mañana y más bajos al atardecer, así como variaciones de acuerdo a las técnicas de extracción de la sangre, donde se encuentra un valor de hemoglobina mayor de 0.7 g/dl si la muestra se obtiene cuando el paciente está en posición de pie con respecto a la posición de decúbito dorsal.

Reticulocitos

Son eritrocitos jóvenes, recién liberados de la médula ósea, que todavía conservan alguna organela citoplasmática (mitocondrias, ribosomas y aparato de Golgi); se colorean con azul de cresil brillante. Son más grandes que los eritrocitos y representan 0.5 a 1.5 % del total de ellos en la sangre periférica y sus valores absolutos son de 35.000 a 75.000 mm3. Los reticulocitos aumentan cuando la médula ósea produce más eritrocitos en respuesta a la hemólisis, hemorragias o por el uso de hierro, ácido fólico o vitamina B12 en las anemias carenciales y, disminuyen en la anemia aplásica y la mieloptisis. Ante la existencia de una anemia el porcentaje de reticulocitos puede estar elevado realmente o ser un aumento relativo por disminución de los eritrocitos; por esta razón es indispensable la corrección mediante la fórmula siguiente:

Reticulocitos corregidos = Hematócrito del paciente x reticulocitos del paciente (%) / Hematócrito normal

Con la estimulación de la médula por la eritropoyetina se liberan eritrocitos más grandes y policromatófilos, de manera que, en el frotis de sangre periférica se observan como macrocitos policromatófilos; razón por lo que es necesario hacer una corrección adicional de los reticulocitos. Cuanto más severa es la anemia más inmaduro es el reticulocito liberado, de manera que, hematocritos de 35, 25 y 15 se correlacionan con tiempos de maduración prolongados de 1.5, 2 y 2.5 días, respectivamente. Para corregir la maduración prolongada de estos reticulocitos circulantes, se utiliza una fórmula llamada índice de producción reticulocitaria (IPR).

IPR= Hematócrito del paciente x cuenta de reticulocitos (%) x tiempo de maduración / Hematócrito ideal

El índice de producción reticulocitaria (IPR) es el indicador más preciso de una adecuada respuesta medular frente a la anemia; cuando es mayor de 3 existe una respuesta medular adecuada (anemia regenerativa) y cuando es menor de 3 la respuesta es ineficaz (anemia arregenerativa).

ÍNDICES ERITROCITARIOS

Cuando se está realizando un protocolo de estudio en un paciente anémico, es imprescindible obtener los valores de los índices eritrocitarios, ya que nos permite establecer una primera orientación morfológica y fisiopatológica de la anemia, para así tener acceso a las exploraciones complementarias y necesarias para efectuar el diagnóstico diferencial y por ende el diagnóstico etiológico. Los índices eritrocitarios son de utilidad para clasificar los eritrocitos de acuerdo al tamaño y su contenido en hemoglobina; para calcularlos es necesario conocer las cifras de hematócrito, hemoglobina y el número total de eritrocitos; son ellos:

Volumen corpuscular medio o VCM (VN= 83-97 fl). Corresponde a la masa de eritrocitos y se obtiene mediante la fórmula: VCM = Hto x 10/ número en millones de los eritrocitos. Las anormalidades del Volumen corpuscular medio (VCM) pueden orientar procesos patológicos del sistema hematopoyético, al clasificar las anemias desde el punto de vista morfológico. Según el Volumen corpuscular medio (VCM) las anemias se clasifican en normocíticas (83-97 fl.), microcíticas (< 83 fl.) y macrocíticas (> 97 fl).

Anemia normocítica. Es aquella donde el Volumen corpuscular medio (VCM) está dentro del rango normal, es el tipo de anemia más frecuente y agrupa a una serie de patologías. Toda anemia normocítica es sinónimo de patología de base, mas si es un paciente de la tercera edad, y para el enfoque diagnóstico preliminar es fundamental la evaluación de los reticulocitos, que en la mayoría de las veces cursa con reticulocitos normales o disminuidos. Dependiendo del porcentaje de reticulocitos se determina el índice de producción reticulocitaria (IPR), si es mayor de 2 indica una anemia regenerativa y/o eritropoyesis eficaz (hemólisis o sangrado agudo) y si es menor de 2 una anemia arregenerativa y/o eritropoyesis ineficaz (aplasia medular, mieloptisis y anemia de las enfermedades inflamatorias es su fase inicial).

Anemia microcítica. Es aquella anemia cuyo Volumen corpuscular medio (VCM) es inferior a 80 fl. Incluye a un grupo de patologías que guardan algo en común, que es la disminución en la síntesis de hemoglobina. Las principales anemias de este grupo son por orden de frecuencia: anemia por déficit de hierro, la talasemia (cursa con acentuada microcitosis), y la anemia de las enfermedades inflamatorias, en su fase tardía. Entre los aspectos que ayudan a su diferenciación, es sin duda, la historia clínica seguida de los análisis de laboratorio correspondientes (ya comentado en epígrafes anteriores).

Es conveniente aclarar un concepto que se presta a confusión desde el punto de vista etimológico, es lo concerniente a ferropenia y déficit de hierro. El concepto de ferropenia expresa un nivel sérico disminuido del mineral, en cambio, déficit de hierro hace referencia a la disminución del contenido total del hierro corporal. Esto implica que en las anemias por déficit de hierro coexisten ambas alteraciones, por el contrario, en las anemias de las enfermedades inflamatorias el hierro sérico este disminuido, pero los depósitos de hierro son normales o aumentados en la médula ósea (MO) (ferropenia sin déficit de hierro).

Apoya el diagnóstico de talasemia cifras de hemoglobina disminuida o normal, microcitosis acentuada, glóbulos rojos aumentados y punteado basófilo. Las anemias microcíticas genéticas son hipocrómicas y existe una alteración en el grupo Hem y la globina; se clasifican en: 1. Déficit en el transporte, utilización y reciclaje del hierro (hipotransferrinemia, mutaciones en el DMT1, aceruplaminemia). 2. Defecto celular en las mitocondrias (anemias sideroblásticas).

Anemia macrocítica. Macrocitosis se refiere al aumento del Volumen corpuscular medio (VCM) por encima de 100 fl, y engloba un grupo amplio de enfermedades, por lo que se impone diferenciar si se trata de una macrocitosis oval o redonda.