1. Macrocitosis oval. En este caso se habla de megaloblastosis, y entre sus causas existe: déficit de ácido fólico o vitamina B12 (únicas causas de anemia megaloblástica), administración de citostáticos, hemólisis crónica, diseritropoyesis con rasgos megaloblásticos, síndromes mielodisplásicos y trastornos congénitos en las síntesis del ADN.

2. Macrocitosis redonda o no megaloblástica. Se evidencia en el embarazo (tercer trimestre), alcoholismo, tabaquismo, hepatopatías crónicas, hipotiroidismo, enfermedad de aglutininas frías, aplasia medular, síndrome de Down y EPOC. En la anemia macrocítica la hemoglobina corpuscular media aumenta en proporción al tamaño del glóbulo rojo y la concentración de hemoglobina corpuscular media permanece dentro de límites normales.

Concentración de hemoglobina corpuscular media o CHCM (VN= 32-36 g/dl). Expresa la cantidad media de hemoglobina en cada eritrocito y se obtiene mediante la fórmula: CHCM = Hb x 100/ Hto. En líneas generales, este índice denota el incremento o disminución del grado de tinción o hemoglobinización de los glóbulos rojos, es decir, normocromía, hipocromía o anisocromía.

Hemoglobina corpuscular media o HCM (VN=27-32 picogramos). Corresponde a la concentración de hemoglobina en cada eritrocito y se obtiene mediante la fórmula: VCM = Hb x 10/ número en millones de los eritrocitos.


Examen del frotis de sangre periférica (FSP)

Los glóbulos rojos poseen una forma bicóncava, pero vistos al microscopio y bajo coloraciones de Wright o Romanowsky se observa como un disco de 7-8 μm de diámetro, 2.5 μm en su parte más ancha y 1.5 en el centro y una superficie total de 140 μm2 (Volumen corpuscular medio (VCM) de 90 fl) con un área central pálida rodeada por un anillo de hemoglobina teñida en rosa. Esta área pálida se debe a la proximidad de las dos membranas cóncavas, cuando la célula se aplana al realizarse el frotis. En los eritrocitos normales esta área ocupa más o menos una tercera parte del diámetro celular.

La morfología normal del glóbulo rojo se puede alterar por varios estados patológicos intrínsecos o extrínsecos de la célula, de allí que una revisión exhaustiva del frotis de sangre periférica (FSP) se impone para orientar la etiología de la anemia.

La manera adecuada de reportar un frotis de sangre periférica (FSP) de la serie roja es la siguiente: anisocitosis, poiquilocitosis, cromía (normocromía, hipocromía o anisocromía), poiquilocitosis, inclusiones, normoblastos (maduración normoblástica o megaloblástica).

Alteraciones morfológicas de los glóbulos rojos. En condiciones normales todos los eritrocitos tienen el mismo tamaño, forma y color; pero existen enfermedades que alteran esta igualdad.

Alteraciones del tamaño o anisocitosis. Macrocitosis oval o redonda (aumento del tamaño); microcitosis (disminución del tamaño); y rouleaux (se contactan entre sí, formando “pilas de monedas”).

Alteraciones de la forma o poiquilocitosis. Ovalocitos (ovalados y de tamaño normal); dianacitos (con diana central o “tiro al blanco”); eliptocitos (ovales y muy alargados); drepanocitos (alargados, terminados en punta y doblados en forma de hoz); esquistocitos (eritrocitos pequeños y fragmentados) y microesferocitos (pequeños, redondos y sin halo central)

Alteraciones del color (normocromía). Policromatófilos (color grisáceo por restos de ADN; hipocromía (coloración disminuida) e hipercromía (coloración aumentada) y anisocromía (incremento en la variabilidad del grado de tinción o hemoglobinización de los glóbulos rojos).

Inclusiones eritrocitarias. Cuerpos de Howell Holly (cuerpos redondos, pequeños excéntricos y únicos de color púrpura oscura); corpúsculos de Heinz (compuestos de hemoglobina desnaturalizada o precipitada próximos a la membrana celular; punteado basófilo (gránulos de ARN, redondos o irregulares de número y tamaño variable y distribuidos en la célula); anillos de Cabot (finas fibras basófilas que se disponen en forma de 8, cerca de la membrana eritrocitaria) y cuerpos de Pappenheimer, que son inclusiones intraeritrocitarias que contienen gránulos de hierro y restos mitocondriales.


CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA

La anemia se puede clasificar de acuerdo a tres grandes aspectos: morfológico, fisiopatológico y etiológico. El morfológico está asociado al diagnóstico, el fisiopatológico a los mecanismos que dan origen al trastorno y el etiológico a la orientación terapéutica. La combinación de los tres aporta la más certera orientación del origen, diagnóstico y tratamiento de las anemias.

En este capítulo se hace referencia a los aspectos morfológico y fisiopatológico.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA (ÍNDICES ERITROCITARIOS)

Macrocítica megaloblástica.

Déficit de vitamina B12, déficit de ácido fólico, alteraciones de la síntesis de ADN (hereditario), alteraciones en la síntesis de ADN por drogas y SMD

Macrocítica no megaloblástica.

Reticulocitosis, hepatopatías, hipotiroidismo, embarazo y aplasia medular.

Microcítica hipocrómica.

Déficit de hierro, alteraciones en la síntesis de la globina, alteraciones en la síntesis de porfirina y del Hem, genéticas y anemias de las enfermedades inflamatorias (tardía).

Normocítica normocrómica.

Sangrado agudo, anemias hemolíticas, Mieloptisis y anemias de las enfermedades inflamatorias (inicial).


CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

1) Pérdida de sangre: aguda y crónica

2) Anemias por insuficiente producción medular:

A) Anemia por disminución global de la eritropoyesis (Arregenerativas)

Deficiente disponibilidad de factores eritropoyéticos: vitamina B12 y ácido fólico

Lesión de células madres medulares: aplasia medular y Eritroblastopenias.

Misceláneos: anemia de la insuficiencia renal crónica, anemia de los trastornos endocrinos y anemia de las enfermedades inflamatorias

B) Anemia por disminución en la producción de hemoglobina (Arregenerativas)

Síntesis deficiente del Hem: anemia ferropénica y sideroblástica (hereditaria y adquirida)

Síntesis deficiente de globina: talasemias

3) Anemias por pérdida excesivas de eritrocitos circulantes (Regenerativas)

Defectos intrínsecos del glóbulo rojo

Anormalidades de la membrana eritrocitaria: esferocitosis hereditaria, ovalocitosis, acantocitosis y estomatocitosis

Anormalidades de las enzimas glicolíticas: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) y deficiencia de piruvato-quinasa (PK)

Anemias por hemoglobinas anormales: anemia drepanocítica y otras hemoglobinopatías

Defectos extrínsecos del glóbulo rojo

Anemia hemolítica de origen inmunológico: por anticuerpos (anemia hemolítica autoinmune: idiopática, secundaria). Por isoanticuerpos (enfermedad hemolítica del recién nacido, reacciones transfusionales)

Daño mecánico sobre el eritrocito: anemia hemolítica microangiopática, hemoglobinuria de la marcha, prótesis valvulares y quemaduras

Secuestro por el sistema fagocítico-mononuclear: hiperesplenismo

Infecciones y tóxicos: paludismo, agentes químicos

Anemia post-hemorragia aguda.