Caso clínico. Hernia paraestomal gigante estrangulada. Un reto quirúrgico

Venecia Romero Flores. Médico Residente de tercer año Cirugía General.
Santino Figueroa Ángel. Médico Especialista, Cirujano General y Cirujano Plástico. Adscrito al servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva.

Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos. Delegación Benito Juárez. México

HERNIA PARAESTOMAL GIGANTE ESTRANGULADA: UN RETO QUIRURGICO

RESUMEN:

El tratamiento quirúrgico de hernias gigantes con pérdida de dominio es un reto para el cirujano, ya que se relacionan con complicaciones posoperatorias importantes que comprometen la función cardiovascular y respiratoria, provocando aumento de la presión intra-abdominal. Múltiples técnicas se han desarrollado, incluyendo el uso de diferentes tipos de mallas, sistemas de vacío y terapias con neumoperitoneo preoperatorio para aumentar la capacidad de la cavidad abdominal.

Presentamos el caso de un paciente masculino de la séptima década de la vida que se presenta con una hernia paraestomal gigante estrangulada, manejado en el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, México DF.

La presentación de una hernia paraestomal gigante estrangulada es una complicación rara, cuyos reportes en la literatura médica sobre su tratamiento son escasos. Desgraciadamente, el pronóstico de estos pacientes no es muy bueno, por lo que consideramos que el manejo más importante para mejorar el pronóstico sería la prevención, interviniendo este tipo de hernias cuando aún son pequeñas y no han presentado complicaciones, y cuando aún sería factible realizar procedimientos descritos en la literatura médica.

Palabras clave: hernia paraestomal.

GIANT PARASTOMAL STRANGULATED HERNIA: A SURGICAL CHALLENGE

ABSTRACT:

The management of giant hernias with loss of intra-abdominal domain is a challenge for the surgeon, as they are related with important post-operatory complications that involve cardiac and respiratory alterations as the intra-abdominal pressure rises. Multiple techniques had been developed, including the use of different kinds of meshes, vacuum assisted devices, and pre-operatory pneumoperitoneo therapies to increase the abdominal cavity capacity progressively.

We present a clinical case of a 7th decade male with a giant paraestomal strangulated hernia, treated at the Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, Mexico City.

The presence of a giant paraestomal strangulated hernia is a rare complication, and little is found at the medical literature about its treatment. Unfortunately the prognosis of this patients is not good, that is why we consider that the most important management to improve outcome would be prevention, treating surgically early, when they are still small, haven’t complicate, and being candidate of any procedure describe in the literature to treat them.

KEY WORDS: paraestomal hernia

HERNIA PARAESTOMAL GIGANTE ESTRANGULADA, UN RETO QUIRÚRGICO

ANTECEDENTES

Las hernias paraestomales son una de las complicaciones a largo plazo que afectan a los pacientes con ostomías. Una vez que esta ocurre, es probable que tenga un curso crónico, con crecimiento progresivo, incluso pudiendo llegar hasta el total prolapso de los intestinos por el defecto aponeurótico (1). Todo paciente con un estoma está en riesgo de presentar una hernia paraestomal, por lo que algunos autores recomiendan que de forma rutinaria, al realizar cualquier estoma, se coloque una malla protésica a su alrededor para prevenirlas (2), sin embargo, la incidencia general se reporta de un 5% a 10% (3), y es aún menos probable la posibilidad de que esta se estrangule. Usualmente tienden a aparecer dentro de los primeros años después de la formación de un estoma (4). Algunas de las grandes complicaciones que se desarrollan pacientes con hernias gigantes al ser intervenidos quirúrgicamente, son alteraciones del sistema pulmonar y cardiovascular por aumento de la presión intra-abdominal, que ocasionan insuficiencia respiratoria, isquemia intestinal, aumento del riesgo de infecciones, pudiendo terminar en embolismo pulmonar y falla cardiaca (5).

El tratamiento quirúrgico de hernias gigantes se ha facilitado en las últimas décadas desde que se introdujo el uso de mallas sintéticas, siendo descritas en la literatura médica diferentes formas de colocarlas ya sea supraaponeuróticas o preperitoneales, con cirugía abierta o incluso con técnicas laparoscópicas; sin embargo, se encuentra escasa literatura que hable sobre el manejo de una urgencia quirúrgica como una hernia paraestomal gigante estrangulada con pérdida de derecho a domicilio intra-abdominal.

CASO CLÍNICO:

Masculino de 60 años de edad, obeso con índice de masa corporal (IMC) de 40.4, diabético, con antecedente de colecistectomía abierta hace 32 años, y múltiples abscesos perianales recurrentes en los últimos 11 años manejados con incisión y drenaje, último episodio complicado con Fournier, para lo cual se realizó colostomía hace 8 años. Inicia su padecimiento actual posterior a la ingesta de alimentos abundante, con distensión abdominal progresiva y dolor tipo cólico, moderado en mesogastrio, generalizado e intenso al siguiente día, que no cede a la ingesta de butilhioscina.

Se agrega al tercer día náusea y vómito de contenido intestinal alto, sin evacuar o canalizar gases. Refiere hernia paraestomal y episodios similares en los últimos 5 años, que ceden con manejo médico. Presentaba hernia paraestomal gigante de 50 x 40 cm, con edema, eritema y zonas violáceas, aumento de temperatura, dolorosa, y rebote positivo. Laboratorios a su ingreso muestran leucocitosis, neutrofilia, hemoconcentrado, con datos de insuficiencia renal aguda. Se realiza intervención quirúrgica mediante abordaje en línea media supra e infraumbilical.

Se encuentra 500 cc de líquido de reacción, y un defecto aponeurótico paraestomal de 15 cm. Se extrae la totalidad de su contenido, encontrando 2.60 metros de intestino delgado y ciego dentro del saco herniario, con datos de isquemia que recuperan coloración parcial al ser liberado. Se realiza cierre del defecto aponeurótico con prolene 1, observando tejido muscular y aponeurótico muy débil. Por imposibilidad de un cierre sin tensión por pérdida de derecho a domicilio de la cavidad y distensión de asas, se decide improvisar con la cobertura de asas hasta ambas correderas parietocólicas y hueco pélvico, con una bolsa de polietileno estéril, y sobre de ella, dos mallas de polipropileno, en forma del defecto de pared, unidas en su línea media, y sujetas a todo el tejido aponeurótico en su periferia.

Se manejó con enoxaparina y oxígeno por mascarilla reservorio en el posoperatorio. Se realizaban lavados quirúrgicos cada segundo día, encontrando viabilidad de las asas de intestino y menor distensión, y se afrontaba progresivamente la malla en la línea media, sin embargo, a la segunda semana el paciente presentó alteraciones en la función ventilatoria y tos intensa que provoco desgarro de la aponeurosis en su fijación a la malla, y evisceración. Se manejó de forma provisional con bolsa de Bogotá. Se pensó en el cierre de solo piel, ya que la distensión abdominal había disminuido y se podría realizar sin tensión, y se solicitó un sistema de cierre por vacío para favorecer la formación de tejido de granulación, contracción de la herida, manejo secreciones y protección de la cavidad, pero el paciente falleció por complicaciones cardiorrespiratorias en la tercera semana.

IMAGEN 1: Se observa hernia paraestomal gigante con datos sugerentes de compromiso vascular, con alteraciones dérmicas crónicas.