1. La curación de las heridas cutáneas.
2. El infarto agudo del miocardio en caso de no fallecer el paciente.
3. Inflamaciones de la pleura, el peritoneo y el pericardio.
4. La curación de úlceras gástricas provocadas por infección crónica debido a Helicobacter pylori
5. La cirrosis hepática
6. Algunas enfermedades pulmonares como la silicosis.

Procesos secuenciales de la cicatrización:

1) Migración y proliferación de fibroblastos hacia el lugar de la lesión, desencadenada por una serie de factores de crecimiento y citocinas provenientes de las plaquetas, de las células inflamatorias sobre todo de los macrófagos, y del endotelio activado. A medida que progresa la cicatrización el número de fibroblastos proliferantes disminuye.

2) Neoformación vascular o angiogénesis, comienza a las 48-72 horas de establecida la lesión a partir de vasos preexistentes y continúa durante varios días, luego disminuye paulatinamente contribuyendo a la palidez de la cicatriz. Tiene varias etapas:

- Vasodilatación en respuesta al oxido nítrico y aumento de la permeabilidad del vaso ya existente inducido por el factor de crecimiento vascular.
- Migración de células endoteliales hacia el área de la lesión.
- Proliferación de células endoteliales inmediatamente detrás del frente de avance de células migratorias.
- Inhibición de la proliferación de células endoteliales y remodelado en tubos capilares.
- Reclutamiento de células periendoteliales( pericitos y células musculares lisas) para formar el vaso maduro.

3) Depósito de matriz extracelular y la formación de la cicatriz ocurre aproximadamente de 3er al 5to día con aumento de la síntesis de colágeno por los fibroblastos y disminución de su degradación. Los fibroblastos al disminuir adoptan un fenómeno más sintético y con ello mayor deposito de MEC. La acumulación de colágeno no solo depende de sus síntesis sino también de su degradación como señalamos anteriormente. Este tejido de granulación evoluciona a una cicatriz compuesta por fibroblastos fusiformes inactivos, colágeno denso, fragmentos de tejido elástico y otros.

4) Maduración y remodelado de la cicatriz, donde continúa la regresión vascular y el tejido de granulación se transforma en una cicatriz avascular y pálida, ocurre el equilibrio entre la síntesis de matriz extracelular y su degradación. La degradación de los colágenos y otros componentes de la MEC se lleva a cabo por un grupo de metaloproteínas (MMP) de la matriz que dependen de iones zinc para su actividad, ejemplo: la MMP de la elastasa de los neutrófilos, catepsina G y la plasmina.

Principios generales de la reparación

Tomaremos como ejemplo la curación de las heridas de la piel para explicar los principios generales de reparación, que se aplican en la mayoría de los tejidos. La curación de las heridas cutáneas se clasifica en:

 Cicatrización primaria o por primera intención: como ocurre en la incisión quirúrgica limpia, no infectada, aproximada por suturas quirúrgicas.
 Cicatrización secundaria o por segunda intención: que se produce en heridas con pérdida extensa de células y tejidos, ocurre en quemaduras, heridas infectadas y úlceras entre otras.

Pasos de la cicatrización por primera y segunda intención.

• Cicatrización primaria, que la incisión produce la muerte de un número limitado de células epiteliales y de tejido conectivo así como la pérdida de la continuidad de la membrana basal epitelial. Como consecuencia predomina la regeneración sobre la fibrosis. Se forma un coágulo de sangre que contiene fibrina y células sanguíneas, que es rápidamente invadido por tejido de granulación; la deshidratación del coágulo forma la costra que cubre la herida. Este tejido de granulación es cubierto por epitelio nuevo, sin embargo los anejos dérmicos destruidos en la línea de incisión se pierden de modo permanente.

• En la cicatrización por segunda intención, existe un amplio defecto tisular con pérdida de faneras, que se rellena con un gran coágulo de fibrina, la reacción inflamatoria es más extensa porque existe mayor cantidad de residuos y detritus celulares a eliminar, se forma mayor cantidad de tejido de granulación y ocurre el fenómeno de contracción de la herida hasta 5 a 10% de su tamaño original donde participan los miofibroblastos, con formación de una cicatriz más abundante y adelgazamiento de la epidermis a un ritmo más lento. Ocurre en grandes heridas, formación de abscesos y úlceras.

Las heridas cuidadosamente suturadas tienen aproximadamente el 70% de la fuerza de la piel no lesionada, en gran parte debido a la colocación de suturas. Cuando estas se retiran la fuerza de la herida es aproximadamente el 10% de la fuerza de la piel no lesionada, pero aumenta progresivamente en las próximas 4 semanas. Alrededor de los 3 meses ha alcanzado el 70 al 80% de lo normal, pero por lo general no mejora mucho pasado este momento.

Factores modificantes del proceso reparativo

El proceso de reparación no siempre se desarrolla satisfactoriamente, existen factores locales y sistémicos que influyen en el mismo. También pueden clasificarse como extrínsecos e intrínsecos.

Factores locales

1) Infección local: es la causa más importante de retraso de cicatrización, prolonga la fase de inflamación y aumenta la lesión del tejido.
2) Riego sanguíneo: por mala perfusión debida a arteriosclerosis, varices y otras enfermedades.
3) Cuerpo extraño: fragmentos de acero, vidrio, hueso dificultan la cicatrización.
4) Tipo de tejido: el restablecimiento completo solo puede producirse en tejidos compuestos por células lábiles y estables. Los tejidos compuestos por células permanentes dan lugar a cicatrización.
5) Tejido necrótico: este tejido si no es retirado de la lesión retarda el proceso de cicatrización.
6) Otros factores son: Denervación, Hematoma, Estrés mecánico, Protección (ropas), Técnicas quirúrgicas.

Factores Sistémicos

1) Malnutrición: déficit proteicos retardan el procesos de cicatrización teniendo en cuenta la importancia de los aminoácidos en las actividades celulares.
2) Fármacos: los glucocorticoides tiene efectos antiinflamatorios, pueden dar escasa fuerza a la herida debido a menor fibrosis. En algunos casos son deseables sus efectos.
3) Diabetes Mellitus: retarda la cicatrización por alteraciones asociadas a esta enfermedad como trastornos circulatorios y nerviosos periféricos.
4) Déficit de vitaminas: el déficit de vitamina C inhibe la síntesis de colágeno.
5) Déficit de metales: es sabido la importancia del zinc para la actividad de las MMP y su participación en la degradación de colágeno en la remodelación tisular.
6) Edad.
7) Otros como: Anemia, Genéticos, Hormonas, Neoplasias, Obesidad, Infección sistémica, Temperatura, Trauma, Hipovolemia, Hipoxia, Uremia.

Complicaciones en el proceso de curación de las heridas

Durante el proceso de curación de las heridas pueden surgir complicaciones por anomalías en cualquiera de sus componentes, estas se agrupan en tres categorías generales:

1. La formación deficiente de la cicatriz, que puede ser por inadecuada cantidad y/o calidad del tejido de granulación o la formación defectuosa de matriz extracelular.
2. La formación excesiva de componentes de la reparación.
3. La formación de contracturas.

Aspectos patológicos en la curación de la herida cutánea

1) La formación deficiente de la cicatriz provoca:

* Dehiscencia de la herida, en esta influyen las deficiencias metabólicas, la hipoproteinemia, la malnutrición y la caquexia cancerosa.
* Hernias de incisión y ulceración en las heridas de los miembros inferiores en pacientes con várices o aterosclerosis marcada, en pacientes con neuropatía periférica diabética y en aquellos con afectación de la médula espinal por sífilis terciaria, lepra u otras patologías.