Combinaciones de farmacos antihipertensivos en tratamiento de la hipertension arterial - HTA .4
La modulación del eje renina-angiotensina, en la medida que permite mantener un equilibrio con el óxido nítrico, previene o restablece las alteraciones estructurales. Cuando se encuentra presente, el óxido nítrico regula los niveles de la enzima convertidora, los receptores ATI y también la endotelina. La ausencia o disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico lleva a sobre expresar el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En la práctica, es necesario recordar que todos los factores de riesgo conducen a una sobreproducción de radicales libres, lo que lleva a lo que se conoce como estrés oxidativo Tanto los IECA, los ARA II y posteriormente los inhibidores directos de la renina (IDR), han permitido comprender mejor este sistema que es realmente impresionante, porque está absolutamente ligado a las enfermedades cardiovasculares. El espectro de estas enfermedades ha sido denominado como continuo, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) está involucrada patológicamente con todo este espectro cardiovascular y los IECA y ARA II, desarrollados para el tratamiento de la hipertensión arterial, son fármacos para los cuales la evidencia y los ensayos clínicos se han ido acumulando a lo largo del espectro cardiovascular continuo.
El mecanismo que sustenta esta posibilidad es que el sistema renina-angiotensina-aldosterona es un sistema autorregulado. El riñón pone en marcha el sistema, secretando renina sólo cuando debe hacerlo para que se produzca angiotensina hasta un determinado tiempo. Luego la angiotensina II actúa sobre el receptor AT1 de las células yuxtaglomerulares y bloquea la síntesis de renina y la secreción al exterior de la misma. Cuando hay menos o no hay angiotensina II porque está bloqueada la ECA, o cuando la angiotensina II no puede actuar sobre las células yuxtaglomerulares porque el receptor AT1 está bloqueado, se pierde el feedback negativo, haciendo que el riñón no sepa cuándo debe dejar de producir renina, la que es vertida a la sangre transformando el angiotensinógeno en angiotensina I. Dicho en otras palabras, en condiciones de bloqueo de la ECA o del receptor AT1, habrá más renina activa de los debido en la sangre que se puede cuantificar midiendo cuánta angiotensina I produce el plasma de un determinado paciente en presencia de una concentración conocida de angiotensinógeno, indicador conocido como actividad de la renina plasmática por unidad de tiempo. En condiciones de bloqueo del sistema renina-angiotensina con un IECA o un ARA2, se produce necesariamente un incremento de la actividad de la renina plasmática, lo que podría ser relevante clínicamente.
Un interesante trabajo publicado por Mahmud con el uso de cuatro drogas antihipertensivas a dosis bajas, aunque con un número pequeño de pacientes logro una disminución significativa en la reducción de la presión arterial a las 6 semanas de tratamiento en pacientes con criterio de hipertensión arterial (HTA) resistente, estudios con mayor número de pacientes son necesarios para esclarecer los posibles beneficios en la reducción de la presión arterial y el riesgo vascular, así como los efectos adversos a largo plazo.
La introducción del grupo de fármacos inhibidores de la actividad de la renina, entre los cuales se cuenta aliskiren, marca el inicio de una nueva era en el enfoque terapéutico de la hipertensión arterial (HTA). La gran diferencia de estos nuevos fármacos, de los que aliskiren es el primero introducido en la clínica, radica en que si bien aumentan la concentración de renina plasmática del mismo modo que los IECA y los ARA-II, este hecho no se traduce en un aumento compensatorio de la actividad de renina plasmática (ARP), pues ésta se encuentra inhibida. La combinación de aliskiren a dosis de 150 o 300 mg/día y otros fármacos antihipertensivos aumenta su eficacia sin incrementar los efectos adversos e incluso puede reducir la tos inducida por IECA y el edema maleolar relacionado con el uso de antagonistas del calcio dihidropiridínicos. Aliskiren inhibe eficazmente la actividad de renina plasmática (ARP) aun cuando la concentración de renina en plasma aumenta.
Por lo que el potencial papel terapéutico de aliskiren en el tratamiento antihipertensivo de primera opción, como alternativa a la monoterapia con los fármacos actuales o en combinación con IECA y ARA-II es objeto de investigaciones en curso.
Un aspecto interesante a tener en cuenta es la posible existencia en el contexto de hipertensión arterial (HTA) refractaria de un hiperaldosteronismo primario o de un perfil de renina baja.
Basándose en dichos hallazgos, algunos estudios han observado una mejora en el control de pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente mediante la utilización de espironolactona a dosis bajas.