Tuberculosis postprimaria. (17,18)

Aparece con tos generalmente por más de tres semanas, expectoración, marcada astenia, anorexia, fiebre con escalofríos, hemoptisis, pérdida de peso y otros, y la forma miliar que se presenta con síndrome febril de causa desconocida, con disnea que puede llegar a insuficiencia respiratoria y a distress respiratorio.

En individuos infectados por VIH, cuando no existe inmunosupresión se presenta de forma típica, cuando existe inmunosupresión severa se presentan con síntomas y signos inespecíficos. (7,19)

Signos físicos

Son inespecíficos, por lo tanto no sirven para diferenciar la tuberculosis pulmonar de otras enfermedades del tórax.

Exámenes complementarios. (20,21)

Hemograma: puede haber anemia, leucocitosis y neutrofilia.
Eritrosedimentación: acelerada.
Proteínas totales: hipoproteinemia.
Técnicas de imagen. (22)
No existen signos patognomónicos.

Tuberculosis primaria. (22,23)

- Consolidaciones alveolares con o sin adenopatías hiliares o mediastinales.
- Afectaciones ganglionares.
- Derrames.
- Atelectasia.
- Consolidación laboral.
- Cavitaciones (raras).

Tuberculosis posprimaria.

- Afectación parenquimatosa.
- Cavernas.
- Diseminaciones broncógenas.
- Tuberculoma.
- Derrame pleural.
- Neumonía tuberculosa.
- Tuberculosis miliar: manifestación tanto de tuberculosis primaria como posprimaria en su patrón radiológico típico, múltiples nódulos finos con tamaño inferior de 3 mm.

Radiología con pacientes infectados por el VIH. (24)

La expresión de las distintas imágenes depende del grado de inmunosupresión que padezca el enfermo.
No está indicado realizar tomografía computarizada en el diagnóstico de la tuberculosis, sólo es útil para localizar los territorios afectados accesibles a punción diagnóstica en casos dudosos.

El uso de Technetium-99m (99m Tc), el CT con emisión de fotones del methoxy isobutyl isonitrile (SPECT) se puede usar en los nódulos solitarios de pulmón para distinguirlo del cáncer pulmonar. (23)

Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis. (25-27)

1- Demostración de bacilos ácido – alcohol resistentes (BAAR) en preparaciones teñidas con tinción de Ziehl – Neelsen o tinción fluorocrómicas.
En caso de sospecha de tuberculosis pulmonar, el paciente deberá someterse a exámenes baciloscópicos de esputos. La posibilidad de encontrar bacilos es superior con tres o más muestras que con 2 ó 1. La baciloscopia de esputos será positiva para el bacilo tuberculoso cuando existen por lo menos 10 000 microorganismos para cada mL de esputo.
2- Cultivos para el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis: permiten el aislamiento o identificación del bacilo, es importante en pacientes que presentan una eliminación bacilar discreta. Detecta hasta 10 bacilos por mL de muestra.
Los medios de cultivo más utilizados son Lowenstein – Jensen y el Middlebrook 7 H10 con resultado en 6 – 8 semanas. Además, se pueden hacer cultivos de muestras de tejidos. Especificidad y sensibilidad de 100%.
3- Estudios de sensibilidad in vitro a fármacos tuberculosos.

Métodos radiométricos (Sistema Bactec)

Para laboratorios de referencia el sistema Bactec es, sin duda, el avance diagnóstico más contrastado y útil que se ha obtenido en micobacteriología clínica en los últimos 20 años. Detectan, automáticamente, el crecimiento micobacteriano midiendo la cantidad de 14CO2 producido por la metabolización de sustratos (ácidos grasos) marcados con 14C. Se utilizan viales conteniendo 4 ml de medio 7H12 de Middlebrook, que admiten inóculos de hasta 0,4 ml. (28)

En relación a los sistemas tradicionales de cultivo, el sistema Bactec tiene las siguientes ventajas:

1. ahorro de tiempo (15-20 días) en la detección del crecimiento;
2. mayor sensibilidad, tanto para el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis como de otras micobaterias;
3. posibilidad de identificar Mycobacterium tuberculosis en 4-5 días y de realizar antibiogramas a los fármacos de primera línea (incluyendo PZA) en 3-6 días, en lugar de los 21-42 días de los medios sólidos;
4. posibilidad de realizar identificación y antibiogramas sin necesidad de hacer subcultivos.
Sin embargo, tiene también una serie de importantes inconvenientes, como:
1. necesidad de uso de radioisótopos;
2. muy elevado coste del equipo, reactivos y mantenimiento;
3. necesidad de uso de jeringas, que puede ocasionar posibles contaminaciones cruzadas entre muestras, así como potencial formación de aerosoles;
4. laborioso, ya que emplea un sistema semiautomatizado.

Por lo tanto, el principal inconveniente del sistema Bactec reside en tener que trabajar con 14C, lo que requiere disponer de los permisos necesarios para la manipulación y almacenamiento de este compuesto radiactivo.
Métodos bifásicos no radiométricos. Su ventaja fundamental es la no utilización de isótopos radioactivos. (28,29)

Medios de cultivo bifásicos no radiométricos (MB-Septi-Check)

Hace unos años se introdujo en el mercado un sistema bifásico para el cultivo de micobacterias (MB Septi-Check), en el que se pretendía obtener una rapidez y sensibilidad similar al Bactec, sin necesidad de utilizar isótopos radiactivos. Se trata de frascos que contienen 20 ml de caldo 7H9 de Middlebrook, a los que puede anexionarse a la parte superior un dispositivo que contiene diferentes medios sólidos.

Este sistema posee algunas ventajas sobre el Bactec ya que, al permitir utilizar inóculos de siembra mayores, su sensibilidad es algo superior a aquél. Además, ofrece la posibilidad de disponer de un crecimiento sobre la fase sólida que puede utilizarse para practicar pruebas de identificación sin necesidad de realizar resiembras adicionales, facilitando además la detección de cultivos mixtos. Los principales inconvenientes del MB-Septi-Check son los siguientes: la detección del crecimiento es más lenta que en el Bactec, no permite realizar estudios de sensibilidad in vitro, y falla con frecuencia el sistema de identificación presuntiva de Mycobacterium tuberculosis que lleva incorporado en su fase sólida.

Hemocultivos – Técnicas para aislar micobacterias en sangre como lisis – centrifugación y radiométrica.

Técnicas bioquímicas. (7,29,30)

Prueba de Niacina: las cepas del Mycobacterium tuberculosis son niacina positiva.
Prueba de la catalasa: negativa.
Cromatografía capa fina con gel de sílice (CCP): permite el estudio de los ácidos micólicos para separar las micobacterias en grupos, puede ser útil en las formas paucibacilares de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.

Estudio de la sensibilidad mediante técnicas genéticas

Estos estudios, sobre todo el de los polimorfismos genéticos, a partir de muestra clínica o de cultivo de micobacterias, requiere la disponibilidad de infraestructuras realmente costosas en material y tiempo, lo que reduce su posible uso solo para laboratorios de investigación de países industrializados.