• Desplazamiento discal: si se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo lateral superior. Cuando esta tracción se vuelve constante en el sentido anterior, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más anterior. Cuando el cóndilo se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco durante la apertura. Al movimiento anormal del complejo cóndilo – disco se asocia un clic, que puede notarse sólo la apertura (clic simple) o tanto en la apertura y cierre (clic recíproco).

Clínicamente, se observa ruido articular (en apertura y cierre), con o sin dolor asociado, el cual de estar presente va asociado a un clic, y es de origen intracapsular. Se observa además una amplitud anormal (40-50 mm promedio para normalidad (1,8)), de apertura y de movimientos de guías desoclusivas o excursivas. La limitación observada se debe exclusivamente al dolor y no a una verdadera disfunción estructural. Al existir clic recíproco, los clics se producen normalmente a grados de apertura diferentes, de manera que el clic de cierre suele aparecer muy cerca de la posición de intercuspidación máxima (MIC). Puede o no existir dolor, pero lo habrá cuando haya compromiso directo de la relación del disco y su normal funcionamiento de función armonizadora articular.

• Luxación Discal con Reducción: Al producirse un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a través de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxación discal. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuela a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.

Clínicamente, hay antecedentes de clics prolongados en la articulación y sensación reciente de bloqueo. El paciente describe que la mandíbula se bloquea, y al hacerlo puede moverla un poco y restablecer el funcionamiento normal. El bloqueo puede ser o no doloroso, pero si hay dolor se asocia directamente a los síntomas disfuncionales. A menos que la mandíbula se desplace hasta el punto de reducir el disco, el paciente presenta una limitación en la amplitud de la apertura. Cuando la apertura reduce el disco, se produce una desviación apreciable en el trayecto de apertura. En casos más graves, se oye un pop intenso y brusco en el momento en que el disco vuelve a su posición. Tras la reducción del disco, la amplitud de movimiento mandibular es normal. En muchos casos, la boca en una posición ligera de protrusión tras la reubicación del disco se elimina la sensación de bloqueo, incluso durante la apertura y el cierre. La distancia interincisiva a la que se reduce el disco durante la apertura suele ser superior a la que existe cuando el disco vuelve a luxarse durante el cierre.

• Luxación Discal sin Reducción: Cuando se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo.

Clínicamente, los pacientes con esta patología ya han notado o saben con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con un episodio (ej.: morder una manzana o despertarse con un espasmo). Describen que la mandíbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal. Generalmente, esta entidad cursa con dolor. Cuando es así, suele ir acompañando los intentos de apertura más allá de la limitación articular. La anamnesis revela que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no a partir del momento de la luxación del disco.

La amplitud de apertura mandibular se ha reducido a 25-30 mm (hipometría (1,3,8)), y se produce una deflexión de la mandíbula del lado afectado. El punto máximo de apertura presenta un end feel duro. En otras palabras, si se aplica una fuerza descendente leve y constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno en la apertura de la boca. Los movimientos excéntricos son relativamente normales hacia el lado afectado, pero los movimientos contralaterales están limitados. La carga de la articulación con una manipulación manual bilateral resulta con frecuencia dolorosa, ya que el cóndilo está asentado en los tejidos retrodiscales.

Este cuadro descrito es característico de un episodio agudo. Sin embargo, cuando la entidad se hace crónica, el diagnóstico puede volverse más confuso, debido a las características de los ligamentos, los cuales al ser de componente fibrocartilaginoso y debido a una fuerza persistente actuando en el tiempo, terminando elongándose, con lo cual aumenta el margen de movilidad mandibular, dificultando aún más el diagnóstico diferencial. En algunos pacientes, el único medio definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente es mediante el uso de RNM.

TRATAMIENTO DE PATOLOGÍA ARTICULAR

El tratamiento general de las patologías articulares debe ser enfocado de manera integral, facilitando la comunicación entre odontólogo, kinesiólogos, fonoaudiólogos e incluso sicólogos o siquiatras. El tratamiento básico de una anomalía o trastorno temporomandibular debería incluir

1. Tratamiento general y sintomático: dieta blanda, analgésicos, AINES
2. Planos Oclusales, eliminación de contactos prematuros
3. Tratamiento de la postura craneocervical y medicina física, derivación a Kinesiólogo.
4. Uso de medicamentos exclusivos para cuadros más específicos: AINES, Opiáceos, Relajantes Musculares, Ansiolíticos, derivación a Neurólogo / Siquiatría.
5. Terapia Definitiva: que involucre una rehabilitación oral completa que favorezca la mantención de resultados obtenidos en las fases previas del tratamiento a través del tiempo.

CLASIFICACIÓN E INDICACIÓN DE PLANOS

Existen múltiples planos indicados para diversas situaciones de trastornos temporomandibulares (TTM). La división realizada fue realizada en base a la función que se desea obtener al interponer el aparato oclusal, en conjunto con guías de documentos, revisiones, y literatura basada en Okeson, Biotti, Miralles, McNeill, Manns, citados, entre otros en la bibliografía de este estudio. La clasificación e indicación se mencionan a continuación (1, 8, 11,12,13):

1. Planos Miorrelajantes:

Su principal función está indicada en la disminución de la actividad muscular (14), la cual se logra mediante la neuropacificación y deprogramación de engranajes neuromusculares. Se postula que una separación de alrededor de 6 a 8 mm en promedio sería la óptima para lograr esta pacificación (1,7,8). Se describen:

- Plano Anterior o de Sved: Descrito en 1944 como una modificación del plano anterior de mordida tradicional, se basa en una extensión anterior del plano hasta cubrir los bordes incisales de caninos superiores. Ha caído en el desuso en la actualidad en el manejo de los trastornos temporomandibulares (TTM)

- Jig de Lucía: Siendo básicamente una rampa que permite y favorece un deslizamiento anterior de la mandíbula, más que un plano de relajación muscular se debe considerar como un aparato desprogramador, que cae dentro de las categoría de las láminas de acetato o de Long, descritos para ser utilizados en la utilización en la misma sesión clínica con el paciente, pudiendo ser utilizado para deprogramar por un máximo de no más de 3 a 4 días, pues se ha descrito que después de este período produciría daño o stress articular. (8,14,15,16)

- Deprogramador Anterior de Neff: Es una plataforma o tope anterior fabricado en acrílico sobre las piezas anterosuperiores al mismo tiempo que separa las piezas posteriores. Permite desoclusión progresiva en protrusión mandibular, esto es una ventaja si lo comparamos con el jig de Lucia. Permite posición mandibular no forzada. El efecto de pacificación y deprogramación neuromuscular se da a los 15 minutos por efecto de desoclusión progresiva mandibular mesioanterior. Se utiliza básicamente en la clínica para deprogramación en pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM) que requieran procedimientos clínicos de larga duración.

2. Planos Reposicionadores

Su función es la de lograr reposicionar a la mandíbula en posición más correcta y estable con respecto al maxilar superior, es decir, buscar llevar la posición mandibular a una relación céntrica lo más cercana y estable en el tiempo posible (1,7,10). El principal aparato utilizado para esto es el plano reposicionador.

Es un elemento o que se interpone entre la arcada superior y la inferior. Es capaz de producir un cambio indirecto, transitorio e Interceptivo del patrón o esquema oclusal, con la finalidad de armonizar relación entre oclusión, ATM y neuromusculatura. Mediante los planos logramos devolver al paciente una estabilidad oclusal en céntrica. Entre sus funciones (10,16-20) destacan:

• Eliminan interferencias oclusales.
• Estabilizan relaciones dentarias y articulares.
• Estiramiento pasivo de la musculatura que reduce la actividad muscular anormal.
• Disminuyen hábitos parafuncionales.
• Protege de la abrasión dentaria.
• Disminuye la carga articular en el diagnóstico al alterar la oclusión.
• Pacificación neuromuscular por eliminación de interferencias oclusales.
• Mejoramiento de las relaciones craneomandibulares.